Приложение. Именная заявка

Приложение

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие команды __________________________________________________________ (области, края, республики)

в соревнованиях _________________________________________________________ по ____________________________

                   (чемпионат, Кубок, первенство России, всероссийское        (дисциплина: жим/троеборье)

               спортивное соревнование, чемпионат или первенство федерального

                                          округа)

______________________ 2016 г.                                                      г. __________________

    (сроки проведения)                                                                 (место проведения)

N	Фамилия, имя		Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревн. показан рез-т за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача
Судья						Не может судить категории:
(фамилия, имя)				(суд. кат.)	(город)

Представитель команды: ________________________________     К соревнованиям допущено: ___________ человек

                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)    Врач диспансера: ____________________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                                 _____________     _______________

                                                                         (подпись)        (И.О. Фамилия)

Председатель региональной федерации пауэрлифтинга                      _____________     _______________

                                                                         (подпись)        (И.О. Фамилия)