Приложение. Заявка на участие в соревнованиях по городошному спорту

Приложение

Заявка

на участие в (во) _______________________________________________________

                                 (наименование соревнования)

от ______________________________________________________________________

          (наименование команды и субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивное звание (разряд)	Лучший результат на 90 ф. за прошедший сезон	СК, ДСО, город	Подпись врача, печать (штамп)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта

____________________________ (_______________________)

                                                       м.п.

Врач

____________________________ (_______________________)

                                                       м.п.

Руководитель аккредитованной региональной

спортивной федерации (при наличии)

____________________________ (_______________________)

                                                       м.п.