Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

УТВЕРЖДАЮ:

Органы исполнительной власти в области

физической культуры и спорта субъекта РФ

___________________________________

___________________________________

"____" ____________ 2015 г.

ЗАЯВКА

На участие

Дата проведения:         место проведения:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Спортивный разряд (звание)	спортивная организация	регион	Весовая категория	Лучший спортивный результат	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Представитель _______________  Тренер ____________  Всего допущено ______________ чел.

Врач ______________________ (____________________)