Приложение N 2. Справка о травме

Приложение N 2
к приказу ФСБ России
от 18 ноября 2015 г. N 680

Форма

Угловой штамп органа

федеральной службы

безопасности

                             Справка о травме

_________________________________________________________________________

 (воинское звание, фамилия, имя, отчество, дата рождения военнослужащего

_________________________________________________________________________

  (гражданина, проходящего военные сборы), получившего увечье (ранение,

                     травму, контузию), заболевание)

___ _____________ 20__ г. _______________________________________________

     (дата получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,

_________________________________________________________________________

          время и обстоятельства, при которых оно получено

                   (по материалам разбирательства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель, начальник органа

федеральной службы безопасности

_________________       _________________       _________________________

(воинское звание)           (подпись)             (фамилия и инициалы)

 М.П.