Приложение 1. Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") в городе Москве

     Перечень    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих  медицинскую

деятельность, которые ___________________________________________________

                          (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя)

намерен  осуществлять  (осуществляет)  по  адресу   места   осуществления

медицинской деятельности в городе Москве: _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги)*
1	2

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.