Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности
в городе Москве"

Регистрационный номер:                      от __________________________

__________________________________          в Департамент здравоохранения

(заполняется лицензирующим органом)         города Москвы

                                Заявление

          о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

         (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

           медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

            на территории инновационного центра "Сколково")

                             в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_______________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: ________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _______________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя	_______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) Адрес _________________________ Дата государственной регистрации: _______________________________ Бланк: серия _______ N _______
7	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: _________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_______________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _______________________________ Бланк: серия _______ N _______
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии. Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности	Адрес ________________________ _______________________________ Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
10	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению
13	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии	Реквизиты документа: _______________________________ (дата платежного поручения, номер платежного поручения, сумма, назначение платежа)
14	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________ Электронная почта: ___________ Сайт: ________________________
15	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте* _______________________________
16	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
17	Форма получения лицензии	На бумажном носителе лично*. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью (в случае подачи запроса через Портал)*

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

        имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя)

_______________________                         "__" ____________ 20__ г.

      (подпись)

М.П.

------------------------------

* Нужное указать.