Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

Я,___________________________________________________________, родившийся

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество) (дата рождения: число, месяц, год)

работающий ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающий в _____________________________________________, даю согласие

баллотироваться кандидатом в депутаты ___________________________________

_________________________________________________________Совета депутатов

         (наименование населенного пункта Российской Федерации)

___________________________________________по_____ избирательному округу.

                      (наименование района, города)

     Кандидат (подпись, дата)________________________________

     ПРИМЕЧАНИЕ. В  случае  наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами за

деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с   указанием

наименования   этого   закона.   В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается  в  подписном  листе с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей         (самовыдвижение)        кандидатом     в     депутаты

_______________________________________________________  Совета депутатов

___________________________________________ по ____избирательному округу.

                      (наименование района, города)

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст ва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпи сь	Дата внесен ия подпис и
1
2 --	------------	--------------	--------	---------------	-----	------

     Подписной лист удостоверяю__________________________________

                                       (подпись и дата)

     (фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей _____________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

          заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Подпись и дата ______________________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.