Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением,    избирательным   блоком   _______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     кандидатом в депутаты ________________ Совета  депутатов  __________

района  по  ______  избирательному округу гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     родившегося ________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

     работающего ________________________________________________________

                   (место работы, занимаемая должность или род занятий)

     проживающего в _____________________________________________________

                   (наименование населенного пункта Российской Федерации)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) УК РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим УК РФ, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

   /--------------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,|Год рождения|Адрес места|Серия и номер|Подпись|  Дата  |

   |п/п|  имя,  |(в возрасте |жительства |паспорта или |       |внесения|

   |   |отчество|  18 лет -  |           | заменяющего |       |подписи |

   |   |        |  число и   |           |     его     |       |        |

   |   |        |   месяц    |           | документа,  |       |        |

   |   |        |  рождения) |           | дата выдачи |       |        |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+--------|

   | 1 |        |            |           |             |       |        |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+--------|

   | 2 |        |            |           |             |       |        |

   \--------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                 (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     ____________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный избирательного   объединения,   избирательного  блока

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

     Подпись и дата _________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.