Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     родившийся _________________________________________________________

                   (дата рождения: число, месяц, год)

     работающий ________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

     проживающий в _____________________________________________________,

                   (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     даю согласие  баллотироваться кандидатом в депутаты ________________

Совета депутатов ________________________________________________________

                              (наименование района, города)

по _______ избирательному округу.

     Кандидат (подпись, дата) _________________________

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) УК РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим УК РФ, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей  (самовыдвижение)  кандидатом  в  депутаты  _________________

Совета депутатов ________________________________________________________

                             (наименование района, города)

по __________ избирательному округу.

   /--------------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,|Год рождения|Адрес места|Серия и номер|Подпись|  Дата  |

   |п/п|  имя,  |(в возрасте |жительства |паспорта или |       |внесения|

   |   |отчество|  18 лет -  |           | заменяющего |       |подписи |

   |   |        |  число и   |           |     его     |       |        |

   |   |        |   месяц    |           | документа,  |       |        |

   |   |        |  рождения) |           | дата выдачи |       |        |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+--------|

   | 1 |        |            |           |             |       |        |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+--------|

   | 2 |        |            |           |             |       |        |

   \--------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                   (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     ____________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный инициативной группы избирателей _____________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     ____________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Подпись и дата _________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.