Приложение N 3. Форма анкеты

Место для фотографии

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому

6. Послевузовское профессиональное образование:

аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда

12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)

13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)

14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).

При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу - с указанием должности и номера воинской части

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

увольнения

15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Год, число, месяц и место рождения

Адрес регистрации, фактического проживания

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________________

_________________________________________________________________________

17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)

____ ___________________ 20   г. ____________________________________________

(подпись, фамилия заявителя)

М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе 20__г.

____ ___________________ 20   г. ____________________________________________

(подпись, фамилия работника кадровой службы)