Приложение N 5. Заявление о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости объектов капитального строительства, строительство (реконструкция и техническое перевооружение) которых финансируется с привлечением средств федерального бюджета (образец)

Приложение N 5
к распоряжению ФАУ
"Главгосэкспертиза России"
от 24 сентября 2015 г. N 25-р

ОБРАЗЕЦ

 На фирменном бланке заявителя       Начальнику

                                     ФАУ "Главгосэкспертиза России"

                                     ___________________________________

                                Заявление

    о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости

   объектов капитального строительства, строительство (реконструкция и

 техническое перевооружение) которых финансируется с привлечением средств

                           федерального бюджета

 ________________________________________________________________________

   (наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении проверки

               достоверности определения сметной стоимости)

 направляет документы для проведения проверки  достоверности  определения

 сметной   стоимости    по    объекту,    финансирование    строительства

 (реконструкции,  технического   перевооружения)   которого   планируется

 осуществлять за  счет  средств  (полностью  или  частично)  федерального

 бюджета в соответствии с _______________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 (наименование и реквизиты решения по объекту капитального строительства

                            - при его наличии)

   I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства

 а)  наименование  объекта   (объектов)   предполагаемого   строительства

 (реконструкции): _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

  (в соответствии с документом, на основании которого принято решение о

                    подготовке проектной документации)

 б)  почтовый  (строительный)  адрес  объекта   (объектов)   капитального

 строительства: _________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 в)  основные   технико-экономические   показатели   объекта   (объектов)

 капитального строительства (площадь,  объем,  протяженность,  количество

 этажей, производственная мощность и другие): ___________________________

 _______________________________________________________________________.

       II. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах,

 осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

                               изыскания 1

 а) полное наименование юридического лица  либо  фамилия,  имя,  отчество

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 _______________________________________________________________________;

 б)  место  нахождения  юридического  лица  либо  почтовый    адрес места

 жительства индивидуального предпринимателя: ____________________________

 _______________________________________________________________________;

 в)  реквизиты   документов   удостоверяющих   личность   индивидуального

 предпринимателя: _______________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

  III. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике 2

 а) полное наименование юридического лица  либо  фамилия,  имя,  отчество

 физического лица: ______________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 б)  место  нахождения  юридического  лица  либо  почтовый    адрес места

 жительства физического лица:____________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____

 _______________________________________________________________________.

               IV. Идентификационные сведения о заявителе 3

 а) полное наименование юридического лица  либо  фамилия,  имя,  отчество

 физического лица: ______________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 б)  место  нахождения  юридического  лица  либо  почтовый    адрес места

 жительства физического лица: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____

 _______________________________________________________________________.

  V. Сведения о сметной (предполагаемой (предельной)) стоимости объекта

                       капитального строительства

 Сметная (предполагаемая  (предельная))  стоимость  объекта  капитального

 строительства составляет _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта

      капитального строительства, содержащиеся в решении по объекту

 капитального строительства либо письме руководителя федерального органа

        исполнительной власти - субъекта бюджетного планирования)

 Документы,  представляемые   для   проведения   проверки   достоверности

 определения  сметной  стоимости  в  электронной   форме,   соответствуют

 подлинникам на бумажном носителе.

     Дополнительно сообщаем реквизиты для заключения договора:

 а) заказчик по договору (полное и сокращенное наименование  юридического

 лица,  фамилия,  имя,  отчество  руководителя  юридического    лица либо

 фамилия, имя, отчество физического лица): ______________________________

 _______________________________________________________________________;

 б) адрес местонахождения заказчика по договору: ________________________

 _______________________________________________________________________;

 в) почтовый адрес заказчика по договору: _______________________________

 _______________________________________________________________________;

 г) адрес электронной почты (E-mail): __________________________________;

 д) ИНН/КПП: ___________________________________________________________;

 е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _____________________________;

 ж) банковские реквизиты: _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Приложения:1

 Руководитель __________________      __________     __________________

                (должность)            (подпись)      (фамилия, и.о.)

------------------------------

¹ При наличии нескольких лиц, осуществивших подготовку проектной документации и (или) выполнивших инженерные изыскания, приводятся сведения по каждому такому лицу, при этом первым указывается лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика.

² В случае если застройщик и технический заказчик не одно и то же лицо, приводятся сведения отдельно по каждому из них.

³ В случае, если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо.

------------------------------

¹ В соответствии с перечнем документов, установленных Положением о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости объектов капитального строительства, строительство которых финансируется с привлечением средств федерального бюджета, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 427 (пункт 8).