Приложение N 2. Сводная форма отчета Федерального фонда обязательного медицинского страхования о выполнении федеральными государственными учреждениями объемов специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Наименование

Профиль специализированной медицинской помощи

Условия оказания специализированной медицинской помощи

Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Объем специализированной медицинской помощи, установленный на ______ год решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке

Выполнено объемов (чел.) на отчетную дату

Всего

В том числе пациентам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации

1

2

3

4

5

6

Министерство здравоохранения Российской Федерации, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1) ___________________________

(наименование федерального

государственного учреждения)

Федеральное медико-биологическое агентство, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1) ___________________________

(наименование федерального

государственного учреждения)

Федеральное агентство научных организаций, в том числе по подведомственным федеральным государственным учреждениям

в стационарных условиях

1) ___________________________

(наименование федерального

государственного учреждения)

ИТОГО оказано

в стационарных условиях

Всего выполнено