Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги "Оформление Паспорта колористического решения фасадов зданий, строений, сооружений в г. Москве"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление Паспорта
колористического решения фасадов
зданий, строений, сооружений
в городе Москве"

Сведения о заявителе:                    Кому адресован документ:

_________________________________        ________________________________

(Ф.И.О. физического лица  (в  том        (наименование             органа

числе      физического      лица,        исполнительной   власти   города

зарегистрированного  в   качестве        Москвы,     органа      местного

индивидуального предпринимателя),        самоуправления, подведомственной

полное наименование организации и        органу   исполнительной   власти

организационно-правовой     формы        города   Москвы    или    органу

юридического лица)                       местного          самоуправления

в лице: (для юридических лиц)            организации)

_________________________________        ________________________________

(Ф.И.О.  руководителя  или  иного                   (должность)

уполномоченного лица)                    ________________________________

Документ, удостоверяющий личность           (Ф.И.О. должностного лица

_________________ (вид документа)                 (работника)

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

СНИЛС ___________________________

УНОМ ____________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

(Сведения    о    государственной

регистрации   юридического   лица

(индивидуального

предпринимателя))

ИНН _____________________________

        (ИНН правообладателя)

Контактная информация

тел. _________/моб. тел. ________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                     (наименование

                                                 государственной услуги)

     Объект: ___________________________________________________________.

                (адрес объекта, в отношении которого предоставляется

                                  государственная услуга)

     Назначение здания, строения, сооружения (нужное отметить):

жилое		торговое
промышленное		культурно-просветительское
образовательное		объект здравоохранения
спортивное		культовое (религиозное)

     Иное: _____________________________________________________________.

     Номер  ранее  выданного  Паспорта  колористического  решения фасадов

зданий, строений, сооружений в городе Москве (при наличии): _____________

________________________________________________________________________.

     Кадастровый номер объекта: ________________________________________.

     Договор аренды (при наличии) ______________________________________.

                                         (номер, дата заключения)

     Вид планируемых работ (нужное отметить):

     -  окраска  и ремонт с сохранением колористического решения (окраска

и  ремонт  фасадов, осуществляемые с сохранением колористического решения

фасадов);

     -  окраска  с  изменением колористического решения (окраска фасадов,

осуществляемая  с  частичным изменением колористического решения фасадов,

а    также  окраска  фасадов,  осуществляемая  с  комплексным  изменением

колористического решения фасадов);

     -   ремонт  фасадов  (ремонт  фасадов,  осуществляемый  с  частичным

изменением  колористического  решения  фасадов,  а  также ремонт фасадов,

осуществляемый    с    комплексным  изменением  колористического  решения

фасадов);

     -    капитальный    ремонт   фасадов  (капитальный  ремонт  фасадов,

осуществляемый  с  частичным изменением колористического решения фасадов,

а    также  капитальный  ремонт  фасадов,  осуществляемый  с  комплексным

изменением колористического решения фасадов).

     Для    оформления   Паспорта  используется  колористическое  решение

фасадов N __________ Альбома типовых колористических решений (указать при

использовании колористического решения из Альбома типовых колористических

решений).

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,    прошу    представить    с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет" (указывается форма и способ информирования, в том числе

адрес  электронной  почты, номер телефона для информирования по телефону)

(указывается при желании получения соответствующих сведений).

Подпись ____________________                      _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата _______________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа

  местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти

   города Москвы или органу местного самоуправления организации, которым

      адресован документ, многофункционального центра предоставления

       государственных услуг, в случае если государственная услуга

       предоставляется в многофункциональном центре предоставления