Приложение 1. Запрос на предоставление государственной услуги "Оформление Паспорта колористического решения фасадов зданий, строений, сооружений в г. Москве"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление Паспорта
колористического решения фасадов
зданий, строений, сооружений
в городе Москве"

Сведения о заявителе:                    Кому адресован документ:

_________________________________        ________________________________

(Ф.И.О. физического лица  (в  том        (наименование             органа

числе      физического      лица,        исполнительной   власти   города

зарегистрированного  в   качестве        Москвы,     органа      местного

индивидуального предпринимателя),        самоуправления, подведомственной

полное наименование организации и        органу   исполнительной   власти

организационно-правовой     формы        города   Москвы    или    органу

юридического лица)                       местного          самоуправления

в лице: (для юридических лиц)            организации)

_________________________________        ________________________________

(Ф.И.О.  руководителя  или  иного                   (должность)

уполномоченного лица)                    ________________________________

Документ, удостоверяющий личность           (Ф.И.О. должностного лица

_________________ (вид документа)                 (работника)

__________________ (серия, номер)

______________ (кем, когда выдан)

СНИЛС ___________________________

УНОМ ____________________________

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

(Сведения    о    государственной

регистрации   юридического   лица

(индивидуального

предпринимателя))

ИНН _____________________________

        (ИНН правообладателя)

Контактная информация

тел. _________/моб. тел. ________

эл. почта _______________________

                                 Запрос

     Прошу предоставить государственную услугу _________________________.

                                                     (наименование

                                                 государственной услуги)

     Объект: ___________________________________________________________.

                (адрес объекта, в отношении которого предоставляется

                                  государственная услуга)

     Назначение здания, строения, сооружения (нужное отметить):

жилое		торговое
промышленное		культурно-просветительское
образовательное		объект здравоохранения
спортивное		культовое (религиозное)

     Иное: _____________________________________________________________.

     Номер  ранее  выданного  Паспорта  колористического  решения фасадов

зданий, строений, сооружений в городе Москве (при наличии): _____________

________________________________________________________________________.

     Кадастровый номер объекта: ________________________________________.

     Договор аренды (при наличии) ______________________________________.

                                         (номер, дата заключения)

     Вид планируемых работ (нужное отметить):

     -  окраска  и ремонт с сохранением колористического решения (окраска

и  ремонт  фасадов, осуществляемые с сохранением колористического решения

фасадов);

     -  окраска  с  изменением колористического решения (окраска фасадов,

осуществляемая  с  частичным изменением колористического решения фасадов,

а    также  окраска  фасадов,  осуществляемая  с  комплексным  изменением

колористического решения фасадов);

     -   ремонт  фасадов  (ремонт  фасадов,  осуществляемый  с  частичным

изменением  колористического  решения  фасадов,  а  также ремонт фасадов,

осуществляемый    с    комплексным  изменением  колористического  решения

фасадов);

     -    капитальный    ремонт   фасадов  (капитальный  ремонт  фасадов,

осуществляемый  с  частичным изменением колористического решения фасадов,

а    также  капитальный  ремонт  фасадов,  осуществляемый  с  комплексным

изменением колористического решения фасадов).

     Для    оформления   Паспорта  используется  колористическое  решение

фасадов N __________ Альбома типовых колористических решений (указать при

использовании колористического решения из Альбома типовых колористических

решений).

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

     вручить  лично, представить с использованием Портала государственных

и  муниципальных  услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления    государственной    услуги,    прошу    представить    с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный  кабинет" (указывается форма и способ информирования, в том числе

адрес  электронной  почты, номер телефона для информирования по телефону)

(указывается при желании получения соответствующих сведений).

Подпись ____________________                      _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата _______________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа

  местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти

   города Москвы или органу местного самоуправления организации, которым

      адресован документ, многофункционального центра предоставления

       государственных услуг, в случае если государственная услуга

       предоставляется в многофункциональном центре предоставления

                           государственных услуг)

следующих действий  с  моими персональными данными (персональными данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель является законным представителем): их обработку (включая  сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления  государственной   услуги,  о  результате   предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной    власти    города  Москвы  и

подведомственных    им   организаций.  Указанная  информация  может  быть

предоставлена  мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки

по    сети    подвижной    радиотелефонной    связи   коротких  текстовых

sms-сообщений,  рассылки  ussd-сообщений  и др.), посредством направления

мне  сведений  по  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  на

предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

___________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон),

_______________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________                      _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________                      _______________________

                                                   (расшифровка подписи)

Дата _______________________