Приложение 4. Акт выездной проверки деятельности эмитента

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 13 сентября 2015 г. N 3795-У
"О порядке проведения
Банком России проверок
деятельности эмитентов и участников
корпоративных отношений и порядке
применения Банком России иных мер
в целях защиты прав и законных
интересов акционеров и инвесторов"

                                      Для служебного пользования

                                      Экз. N ____________________________

Дата составления: "__" ______ 20__ г. Место составления: ________________

               АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭМИТЕНТА               

_________________________________________________________________________

     (наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное

     наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),

        основной государственный регистрационный номер эмитента;

          идентификационный номер налогоплательщика эмитента)

     Дата начала выездной проверки: "___"___________ 20____ г.

     Дата окончания выездной проверки: "___"___________ 20____ г.

     Настоящий акт составлен по результатам _____________________________

                                               (вид выездной проверки)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное

      наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),

          основной государственный регистрационный номер эмитента;

             идентификационный номер налогоплательщика эмитента)

проведенной в соответствии с поручением на проведение выездной проверки

от "___"___________ 20____ г. N ________

________________________________________________________________________.

   (отметка о наличии в акте выездной проверки информации, отнесенной

          к информации ограниченного доступа (при необходимости)

                              Акт выездной проверки

                (вводная, аналитическая и заключительная части)

     Приложения  к  акту  выездной  проверки: на ____ листах (с указанием

перечня прилагаемых документов (их копий).

Руководитель рабочей группы _________________________ (инициалы, фамилия)

                                    (подпись)

Члены рабочей группы:       _________________________ (инициалы, фамилия)

                                    (подпись)

                            _________________________ (инициалы, фамилия)

                                    (подпись)

                            _________________________ (инициалы, фамилия)

                                    (подпись)

     С актом выездной проверки ____________________________ ознакомлен:

                                 (вид выездной проверки)

___________________________  ______________ (инициалы, фамилия)

(должность уполномоченного     (подпись)

  представителя эмитента)

"___"___________ 20____ г.                 М.П. эмитента

     Возражения и замечания по акту выездной проверки ___________________

                                                         (вид выездной

                                                           проверки)

на ___ листах прилагаются.

___________________________  ______________ (инициалы, фамилия)

(должность уполномоченного     (подпись)

  представителя эмитента)

"___"___________ 20____ г.                 М.П. эмитента