Приложение 1. Заявление об установлении полномочий в качестве эксперта на проведение аккредитационной экспертизы в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

Приложение 1
к Положению о комиссии
Департамента образования города Москвы
по аккредитации экспертов
и экспертных организаций
города Москвы, осуществляющих
образовательную деятельность

                                  В Департамент образования города Москвы

                                         через Государственное автономное

                                               образовательное учреждение

                            дополнительного профессионального образования

                                                            города Москвы

                                  "Московский центр качества образования"

                                                       115419, г. Москва,

                                   2-й Верхний Михайловский проезд, д. 9А

                            от __________________________________________

                                                  (ФИО)

                            _____________________________________________

                                       (должность, место работы)

                            _____________________________________________

                                    (зарегистрированного по адресу)

                            _____________________________________________

                                        (проживающего по адресу)

                                Заявление

      об установлении полномочий в качестве эксперта на проведение

       аккредитационной экспертизы в организациях, осуществляющих

                      образовательную деятельность

     В    соответствии   с  требованиями  п. 7  приложения  2  к  приказу

Министерства  образования  и науки Российской Федерации от 20 мая 2014 г.

N 556    "Об    утверждении   квалификационных  требований  к  экспертам,

требований  к  экспертным  организациям,  порядка  их аккредитации, в том

числе   порядка  ведения  реестра  экспертов  и  экспертных  организаций,

порядка    отбора  экспертов  и  экспертных  организаций  для  проведения

аккредитационной  экспертизы"  (далее  -  Приказ),  представляю следующие

сведения:

     1. _________________________________________________________________

                (серия и N документа, удостоверяющего личность,

                               когда и кем выдан)

     2. _________________________________________________________________

                   (номер телефона, адрес электронной почты)

     3. _________________________________________________________________

                        (стаж работы в сфере образования)

     4. _________________________________________________________________

            (стаж работы в качестве эксперта, наименование программы)

     5. _________________________________________________________________

        (уровень высшего образования, наименование организации, выдавшей

           документ о высшем образовании и о квалификации, наименование

         специальности, направления подготовки, наименование присвоенной

                                     квалификации)

     6. _________________________________________________________________

                                    (ИНН/СНИЛС)

     7.    Уровень    образования,    укрупненная    группа    профессий,

специальностей    и    направлений    подготовки  (для  профессионального

образования),    в  отношении  которой  претендент  подает  заявление  на

проведение  аккредитационной  экспертизы  в  организациях, осуществляющих

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К    данному    заявлению   прилагаю  документы,  согласно  перечню,

указанному в п. 8 приложения 2 к Приказу.

     /-\

     | | копия документа, удостоверяющего личность на ____ лист ____;

     \-/

     /-\

     | | копии   документов,   подтверждающих  соответствие   полученного

     \-/ образования и  стажа  работы  (документов  об  образовании  и  о

квалификации, трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении

претендентом  работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние

3 года) на ___ лист ____;

     /-\

     | | рекомендация  от  руководителя  организации  по последнему месту

     \-/ основной работы претендента в сфере образования на ___ лист ___;

     /-\

     | | иные документы на ____ лист _____.

     \-/

                Согласие на обработку персональных данных

     в  соответствии  с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", ________________ (согласен/не согласен)

на обработку моих персональных данных.

________________/_____________________/

   (подпись)              (ФИО)

_________________________

 (дата подачи заявления)