Приложение 4. Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 19 мая 2015 г. N 284-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 23 декабря 2015 г. N 948-ПП

Внесение изменения в приложение 2 к постановлению Правительства Москвы от 19 мая 2015 г. N 284-ПП

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"

                                 Заявка

      на закрытие ордера (разрешения) на проведение земляных работ,

      установку временных ограждений, размещение временных объектов

                            в городе Москве

     ____________________________________________________________________

             (наименование организации или ИП, ИНН, ОГРН/ОГРНИП,

                           юридический адрес, телефон)

просит Вас закрыть ордер N _______________

     Работы на объекте выполнены в соответствии с проектной документацией

(к работам не приступали) _______________________________________________

     Нарушенное благоустройство территории восстановлено в полном объеме.

     Восстановлена  постоянная  схема  дорожного движения (при проведении

работ  с занятием проезжей части, подтверждение Департамента транспорта и

развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы ______________

                                                           (номер и дата)

     Предоставлены  в  Уполномоченную  организацию исполнительные чертежи

построенных  (реконструированных)  подземных  коммуникаций  и  сооружений

(при  производстве  земляных  работ  с  целью  прокладки  и реконструкции

инженерных коммуникаций и сооружений) ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (дата, номер технического заключения ОПС ГУП "Мосгоргеотрест" или иное)

     Предоставлена  в  Уполномоченную  организацию  исполнительная  схема

подземных   частей  зданий  и  сооружений  (в  случае  оформления  ордера

(разрешения)  на  проведение земляных работ с целью строительства зданий,

сооружений с подземными частями) ________________________________________

                                 (дата, номер технического заключения ОПС

                                     ГУП "Мосгоргеотрест" или иное)

     Представлены  в  Уполномоченную  организацию  результаты  инженерных

изысканий  для  размещения  в Фонде инженерных изысканий города Москвы (в

случае их проведения) ___________________________________________________

                         (дата, номер технического заключения ОПС ГУП

                                       "Мосгоргеотрест" или иное)

Заказчик __________________________ _________________ ___________________

         (наименование организации) (подпись, печать)       (Ф.И.О.

                                                         руководителя)

Заявку сдал _____________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., подпись, дата, телефон)