Приложение 2

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 7 декабря 2015 г. N 3882-У
"О внесении изменений в Указание Банка России
от 19 декабря 2014 года N 3499-У
"О формах, сроках и порядке составления
и представления форм статистической отчетности
страховыми брокерами в Центральный
банк Российской Федерации"

	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)

Сведения
о финансовых показателях деятельности страхового брокера
за январь-_________________ 20____г.

Полное наименование организации / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

(последнее - при наличии)___________________________________________________________________________

Почтовый адрес______________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД 0420104

Квартальная

тыс. руб.

Раздел 1. Собственные средства страхового брокера - юридического лица

Наименование показателя	Код строки	На начало отчетного года	На конец отчетного периода
1	2	3	4
Уставный капитал	100
Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)	110	( )	( )
Переоценка внеоборотных активов	120
Добавочный капитал (без переоценки)	130
Резервный капитал	140
Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)	150
Итого собственных средств	160
Справочно Заемные средства	200

Раздел 2. Денежные средства и банковские вклады (депозиты) страхового брокера

Подраздел 2.1. Денежные средства страхового брокера

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации	Регистрационный номер кредитной организации (код СВИФТ)	Код страны регистрации кредитной организации	Наименование кредитной организации	Код валюты денежных средств	Стоимость денежных средств на конец отчетного периода
						всего	из нее на специальном банковском счете
1	2	3	4	5	6	7	8
2.1.1. Денежная наличность
1	x	x	x	x			x
2	x	x	x	x			x
Итого	x	x	x	x	x		x
2.1.2. Денежные средства на счетах в кредитных организациях
1
2
Итого	x	x	x	x	x
2.1.3. Прочие денежные средства
1	x	x	x	x			x
2	x	x	x	x			x
Итого	x	x	x	x	x		x
Итого по подразделу 2.1	x	x	x	x	x		x

Подраздел 2.2. Банковские вклады (депозиты) страхового брокера

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации	ОГРН кредитной организации	Код страны регистрации кредитной организации	Наименование кредитной организации	Код валюты банковского вклада (депозита)	Стоимость банковского вклада (депозита) на конец отчетного периода
						всего	из нее стоимость вклада, удостоверенного депозитным сертификатом
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
Итого по подразделу 2.2	x	x	x	x	x

Раздел 3. Сведения о банковских гарантиях, полученных страховым брокером

Номер строки	ИНН/TIN кредитной организации, выдавшей банковскую гарантию	Регистрационный номер кредитной организации (код СВИФТ)	Код страны регистрации кредитной организации	Наименование кредитной организации	Код валюты банковской гарантии	Сумма банковской гарантии	Дата начала срока действия банковской гарантии	Дата окончания срока действия банковской гарантии
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
Итого	x	x	x	x	x		x	x

Раздел 4. Доходы и расходы страхового брокера

Наименование показателя	Код строки	За отчетный период	За соответствующий отчетный период предыдущего года
1	2	3	4
Вознаграждение по договорам об оказании услуг страхового брокера	100
Вознаграждение за оказание иных услуг по страхованию	110
Процентные доходы	120
Прочие доходы	130
Расходы по договорам об оказании услуг страхового брокера	140	(...)	(...)
Расходы по оказанию иных услуг по страхованию	150	(...)	(...)
Процентные расходы	160	(...)	(...)
Прочие расходы	170	(...)	(...)
Доходы за вычетом расходов (Расходы за вычетом доходов)	180

Раздел 5. Дебиторская и кредиторская задолженность

Подраздел 5.1. Дебиторская задолженность

Номер строки	ИНН/ TIN дебитора	ОГРН/ ОГРНИП дебитора	Наименование должника или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Причина (основание) возникновения задолженности	Сумма задолженности на конец отчетного периода		Доля в общей сумме дебиторской задолженности, процентов	Дата погашения задолженности в соответствии с договором	Величина резерва по сомнительным долгам на конец отчетного периода	Примечание
					всего	из нее просроченная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1
2
Итого	x	x	x	x			x	x		x

Подраздел 5.2. Кредиторская задолженность

Номер строки	ИНН/TIN кредитора	ОГРН/ ОГРНИП кредитора	Наименование кредитора или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Причина (основание) возникновения задолженности	Сумма задолженности на конец отчетного периода		Доля в общей сумме кредиторской задолженности, процентов	Дата погашения задолженности в соответствии с договором	Примечание
					всего	из нее просроченная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
Итого	x	x	x	x			x	x	x

Должностное лицо, ответственное за

составление отчетности                      ____________________________ ___________________________

                                                     (должность)                 (Ф.И.О.)

                                            ____________________________ ___________________________

                                            (номер контактного телефона)   (адрес электронной почты)

Руководитель страхового брокера -

юридического лица

(страховой брокер - индивидуальный

предприниматель)                            ____________________________ ___________________________

                                                     (подпись)             (расшифровка подписи)

"____"_________________20____г.