Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 16 ноября 2015 г. N П/591

                    Руководителю ________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                    _____________________________________________________

                             территориального органа Росреестра)

                                Заявление

                   о предоставлении дубликата лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу предоставить _____________________________________________________

                         (указываются фамилия, имя и (в случае, если

                                     имеется) отчество,

 ________________________________________________________________________

         адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

 дубликат лицензии ______________________________________________________

                       (указываются номер(а) лицензией) и ее (их) дата)

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

 факт уплаты указанной государственной пошлины

 ________________________________________________________________________

            (указываются наименование, номер и дата документа)

 Информацию по вопросам  лицензирования  прошу  направить  в  электронной

 форме по электронной почте: ____________________________________________

                               (указывается адрес электронной почты)

 Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):

 в форме документа на бумажном носителе:

 в лицензирующем органе _________________________________________________

                                (указывается краткое наименование

                                       лицензирующего органа)

 почтовым отправлением по адресу: _______________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения)

 в форме электронного документа по адресу: ______________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                        почты)

 Приложение: испорченный бланк лицензии  (предоставляется  в  случае  его

 порчи)

 Индивидуальный предприниматель __________      _________________________

                                (подпись)           (инициалы и фамилия)

 "_____" ________ 20___ г.         М.П.

 исх. N_________

 тел._________