Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 16 ноября 2015 г. N П/591

                    Руководителю ________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                    _____________________________________________________

                             территориального органа Росреестра)

                              Заявление

                       о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу предоставить _____________________________________________________

                      (указывается фамилия, имя и (если имеется) отчество

 ________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его

                                личность)

 лицензию  на  осуществление  геодезических  и     картографических работ

 федерального назначения.

 Место жительства _______________________________________________________

                   (указывается адрес места жительства, номер телефона,

                 адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)

 и места осуществления работ ____________________________________________

                                (указываются адреса мест осуществления

                               геодезических и картографических работ)

 Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ________________

 Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения      сведений об

 индивидуальном   предпринимателе   в   Единый     государственный реестр

 индивидуальных

 предпринимателей _______________________________________________________

                         (указываются наименование, серия и номер,

                           дата выдачи документа, подтверждающего

 ________________________________________________________________________

    факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

                  государственный реестр индивидуальных

 ________________________________________________________________________

     предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

        осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                             предпринимателя)

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 Данные  документа,  подтверждающего  факт   постановки   индивидуального

 предпринимателя на учет в налоговом органе

 ________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 ________________________________________________________________________

           наименование налогового органа, выдавшего документ)

 В соответствии с приложением к Положению о лицензировании  геодезических

 и картографических работ  федерального  назначения,  результаты  которых

 имеют  общегосударственное,  межотраслевое  значение   (за   исключением

 указанных  видов  деятельности,   осуществляемых   в   ходе   инженерных

 изысканий,   выполняемых   для   подготовки   проектной    документации,

 строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

 строительства)  (далее  -  Положение  о  лицензировании),  утвержденному

 постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011  N 1016,

 заявляются следующие геодезические и картографические работы

 федерального назначения:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за предоставление лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

 уплаты указанной государственной пошлины

 ________________________________________________________________________

            (указываются наименование, номер и дата документа)

 Реквизиты   документа   (-ов),   подтверждающего   (-их)    наличие    у

 индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности

 или  на  ином  законном  основании  зданий   и   (или)     помещений для

 осуществления заявленных работ,  права  на  которые   зарегистрированы в

 Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и  сделок  с

 ним

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер, дата документа и наименование органа

                    (организации), выдавшего документ)

 Соответствующие  документы,   указанные   в   пункте   6     Положения о

 лицензировании,  а  также  их  опись  на  ___  листах  в  2  экземплярах

 прилагаются.

 Информацию по вопросам  лицензирования  прошу  направить  в  электронной

 форме по электронной почте: ____________________________________________

                                  (указывается адрес электронной почты)

 Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

 в форме документа на бумажном носителе:

 в лицензирующем органе _________________________________________________

                                 (указывается краткое наименование

                                       лицензирующего органа)

 почтовым отправлением по адресу: _______________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения)

 в форме электронного документа по адресу: ______________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                       почты)

 Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

 Индивидуальный предприниматель    ______________    ____________________

                                     (подпись)       (инициалы и фамилия)

 "____" _________ 20___ г.                        М.П.

 исх. N_________________

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

                                  ОПИСЬ

 представленных документов ______________________________________________

                                 (фамилия и инициалы индивидуального

                                          предпринимателя)

       для предоставления лицензии на осуществление геодезических и

              картографических работ федерального назначения

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Отметка лицензирующего органа о наличии документа
1	Копия документа (диплома) о высшем или среднем профессиональном образовании (с приложением к нему) по соответствующей специальности в области геодезии или картографии, а также копия трудовой книжки, подтверждающей стаж работы индивидуального предпринимателя в области геодезии или картографии не менее одного года
2	Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Копии документов (в том числе договоров купли-продажи), свидетельствующих о наличии у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании геодезических и (или) картографических приборов и оборудования, необходимых для проведения заявленных работ, с приложением:
	- свидетельств (сертификатов) об их поверке (калибровке);
	- копий документов на используемые в этих приборах и оборудовании программные средства
4	Копии документов об организации системы производственного контроля за соблюдением
	технологии выполнения заявленных
	геодезических и (или) картографических работ и за соответствием качества выпускаемой продукции требованиям нормативнотехнических документов в области геодезии и картографии	Итого:

 Индивидуальный предприниматель    ______________    ____________________

                                     (подпись)       (инициалы и фамилия)

 "____" _________ 20___ г.                        М.П.

 Отметка   лицензирующего    органа о наличии и дате приема   заявления и

                               документов:

 Документы на _____ листах принял:      _________    ____________________

                                        (подпись)    (инициалы и фамилия)

 "____"_________ 20 ____ г.                      М.П.