Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 16 ноября 2015 г. N П/591

                    Руководителю ________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                    _____________________________________________________

                             территориального органа Росреестра)

                              Заявление

    о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

 Прошу переоформить _____________________________________________________

                           (указывается фамилия, имя и (в случае,

                                  если имеется) отчество

 ________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его

                                личность)

 лицензию _______________________________________________________________

               (указываются регистрационный номер лицензии и дата)

 на осуществление _______________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

 в связи с ______________________________________________________________

   (указывается основание для переоформления лицензии в соответствии со

  статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

                              деятельности")

 ________________________________________________________________________

  (указываются новые: или имя, или фамилия, или отчество (в случае, если

                         имеется) индивидуального

 ________________________________________________________________________

 предпринимателя, или реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

   или место его жительства, или место осуществления деятельности, или

                       перечень выполняемых работ)

 Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

 государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________

                                                          (указываются

                                                          наименование,

 ________________________________________________________________________

   серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего

                                документ)

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

 предпринимателя на учет в налоговом органе _____________________________

                                              (указываются наименование,

 ________________________________________________________________________

  серия и номер, дата выдачи документа, наименование налогового органа,

                           выдавшего документ)

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за переоформление лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

 уплаты указанной государственной пошлины

 ________________________________________________________________________

            (указываются наименование, номер и дата документа)

 Реквизиты   документа   (-ов),   подтверждающего   (-их)    наличие    у

 индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности

 или  на  ином  законном  основании  зданий   и   (или)     помещений для

 осуществления заявленных работ,  права  на  которые   зарегистрированы в

 Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и  сделок  с

 ним

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер, дата документа и наименование органа

                    (организации), выдавшего документ)

 Соответствующие документы, указанные в статье 18 Федерального закона

 "О лицензировании отдельных видов деятельности", а  также  их   опись на

 ____ листах в 2 экземплярах прилагаются.

 Информацию по вопросам  лицензирования  прошу  направить  в  электронной

 форме по электронной почте: ____________________________________________

                                (указывается адрес электронной почты)

 Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

 в форме документа на бумажном носителе:

 в лицензирующем органе _________________________________________________

                               (указывается краткое наименование

                                      лицензирующего органа)

 почтовым отправлением по адресу: _______________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения)

 в форме электронного документа по адресу: ______________________________

                                           (указывается адрес электронной

                                                        почты)

 Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

 Индивидуальный предприниматель  ______________    ______________________

                                    (подпись)       (инициалы и фамилия)

 "____"___________ 20 _____ г.                 М.П.

 исх. N________________________

 тел. _____________________________

Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

                                  ОПИСЬ

 представленных документов ______________________________________________

                              (фамилия и инициалы индивидуального

                                       предпринимателя)

                       для переоформления лицензии

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Отметка лицензирующего органа о наличии документа
1.	Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
2.	Копия документа (диплома) о высшем или среднем профессиональном образовании (с приложением к нему) по соответствующей специальности в области геодезии или картографии, а также копия трудовой книжки, подтверждающей стаж работы индивидуального предпринимателя в области геодезии или картографии (пои намерении лицензиата выполнять новые работы)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (при намерении лицензиата выполнять работы по новому адресу)
4.	Копии документов (в том числе договоров купли- продажи), свидетельствующих о наличии у индивидуального предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании геодезических и (или) картографических приборов и оборудования, необходимых для проведения заявленных работ, с приложением:
	- свидетельств (сертификатов) об их поверке (калибровке);
	- копий документов на используемые в этих приборах и оборудовании программные средства (при намерении лицензиата выполнять новые работы)
5.	Копии документов об организации системы производственного контроля за соблюдением технологии выполнения заявленных геодезических и (или) картографических работ и за соответствием качества выпускаемой продукции требованиям нормативнотехнических документов в области геодезии и картографии (при намерении лицензиата выполнять новые работы)
		Итого:

                                      Индивидуальный

                        _____________ предприниматель __________________

                          (подпись)                  (инициалы и фамилия)

 "____" _________ 20___ г.                М.П.

 Отметка   лицензирующего    органа о наличии и дате приема   заявления и

                               документов:

 Документы на _____ листах принял:      _________    ____________________

                                        (подпись)    (инициалы и фамилия)

 "____"_________ 20 ____ г.                      М.П.