Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 16 ноября 2015 г. N П/591

                    Руководителю ________________________________________

                                    (указывается полное наименование

                    _____________________________________________________

                             территориального органа Росреестра)

                             Заявление

          о предоставлении лицензии (для юридического лица)

 Прошу предоставить _____________________________________________________

                       (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                     сокращенное наименование,

 ________________________________________________________________________

    в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

 лицензию  на  осуществление  геодезических  и     картографических работ

 федерального назначения.

 Место нахождения _______________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения, номер телефона,

                         адрес электронной почты юридического лица)

 и места осуществления работ ____________________________________________

                                (указываются адреса мест осуществления

                                геодезических и картографических работ)

 Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений  о  юридическом

 лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________

                                                        (указываются

                                                    наименование, серия и

 ________________________________________________________________________

  номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о

                        юридическом лице в Единый

 ________________________________________________________________________

    государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места

      нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

                            юридического лица)

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического  лица  на

 учет в налоговом органе

 ________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

 ________________________________________________________________________

           наименование налогового органа, выдавшего документ)

 В соответствии с приложением к Положению о лицензировании  геодезических

 и картографических работ  федерального  назначения,  результаты  которых

 имеют  общегосударственное,  межотраслевое  значение   (за   исключением

 указанных  видов  деятельности,   осуществляемых   в   ходе   инженерных

 изысканий,   выполняемых   для   подготовки   проектной    документации,

 строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального

 строительства)  (далее  -  Положение  о  лицензировании),  утвержденному

 постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2011  N 1016,

 заявляются   следующие   геодезические   и       картографические работы

 федерального назначения:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

 за предоставление лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

 уплаты указанной государственной пошлины

 ________________________________________________________________________

            (указываются наименование, номер и дата документа)

 Реквизиты документа (-ов), подтверждающего (-их) наличие у  юридического

 лица принадлежащих ему на  праве  собственности  или  на  ином  законном

 основании зданий и (или) помещений для осуществления  заявленных  работ,

 права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре  прав

 на недвижимое имущество и сделок с ним

 ________________________________________________________________________

        (наименование, номер, дата документа и наименование органа

                    (организации), выдавшего документ)

 Соответствующие  документы,   указанные   в   пункте   6     Положения о

 лицензировании, а также  их  опись  на  _____  листах  в  2  экземплярах

 прилагаются.

 Информацию по вопросам  лицензирования  прошу  направить  в  электронной

 форме по электронной почте:        _____________________________________

                                    (указывается адрес электронной почты)

 Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

 в форме документа на бумажном носителе:

 в лицензирующем органе _________________________________________________

                                  (указывается краткое наименование

                                       лицензирующего органа)

 почтовым отправлением по адресу: _______________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения)

 в форме электронного документа по адресу: ______________________________

                                    (указывается адрес электронной почты)

 Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

 ________________________________________

 (наименование должности руководителя

 ________________________________________ _________ _____________________

 юридического лица - соискателя лицензии) (подпись) (инициалы и фамилия)

                                                  М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

                                  ОПИСЬ

 представленных документов ______________________________________________

                               (полное наименование юридического лица)

       для предоставления лицензии на осуществление геодезических и

              картографических работ федерального назначения

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Отметка лицензирующего органа о наличии документа
1	Копии:
	- документов (дипломов) о высшем или среднем профессиональном образовании (с приложениями к ним) по соответствующей специальности в области геодезии или картографии работников юридического лица, заверенные соответствующим подразделением юридического лица;
	- приказов о зачислении работников юридического лица в штат юридического лица, заверенные соответствующим подразделением юридического лица;
	- трудовых книжек или выписок из них, подтверждающих стаж работы по соответствующей специальности в области геодезии или картографии работников юридического лица, заверенные соответствующим подразделением юридического лица
2	Копии документов, подтверждающих наличие у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3	Копии документов (в том числе договоров купли-продажи), свидетельствующих о наличии у юридического лица принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании геодезических и (или) картографических приборов и оборудования, с приложением:
	- свидетельств (сертификатов) об их поверке (калибровке);
	- копий документов на используемые в этих приборах и оборудовании программные средства
4	Копии документов об организации юридическим лицом системы производственного контроля за соблюдением технологии выполнения заявленных геодезических и (или) картографических работ и за соответствием качества выпускаемой продукции требованиям нормативнотехнических документов в области геодезии и картографии	Итого:

 ____________________________________   _________    ____________________

(наименование должности руководителя    (подпись)    (инициалы и фамилия)

 ____________________________________

            юридического лица)                   М.П.

 "____" _________ 20 ____ г.

 Отметка   лицензирующего    органа о наличии и дате приема   заявления и

                               документов:

 Документы на _____ листах принял:      _________    ____________________

                                        (подпись)    (инициалы и фамилия)

 "____" _________ 20 ____ г.                      М.П.