Приложение N 1. Расписка о приеме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям по порядку приема и
ввода расчетов по начисленным и уплаченным страховым
взносам на обязательное пенсионное страхование в
Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым
взносам на обязательное медицинское страхование в
Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования, представленных
плательщиками страховых взносов, производящими
выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также
проведения их камеральных проверок

                                  РАСПИСКА

       о приеме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам

от ___________________                                N  ________________

_________________________________________________________________________

                (наименование территориального органа ПФР)

_________________________________________________________________________

     в соответствии с пунктом 1 части 9 статьи  15,  части  5  статьи  16

Федерального  закона  от  24  июля 2009  N 212-ФЗ  "О страховых взносах в

Пенсионный фонд  Российской  Федерации,  Фонд   социального   страхования

Российской  Федерации,  Федеральный   фонд   обязательного   медицинского

страхования  и  территориальные    фонды    обязательного    медицинского

страхования"  представлен  расчет   по начисленным и уплаченным страховым

взносам _________________________________________________________________

         (полное наименование организации (обособленного подразделения),

            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за период ____________________________ и иные документы:_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Регистрационный номер в территориальном органе ПФР (код подчиненности)

_________________________________________________________________________

ИНН                                     _________________________________

КПП                                     _________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица  _________________________________

 ______________________________________  _______________   ______________

(должность специалиста территориального      (подпись)         (Ф.И.О.)

органа ПФР)

Телефон: __________________________

Место печати территориального органа ПФР

Расписку о приеме расчета по  начисленным  и уплаченным страховым взносам

получил:

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или  Ф.И.О.   индивидуального  предпринимателя,  физического   лица   (их

уполномоченного представителя)

                                           _______________     __________

                                              (подпись)          (дата)