Приложение 4. Карта регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей

Приложение 4

Карта
регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей N __________________

1. Указать для каждого случая травматизации инструментами, потенциально зараженными ВИЧ материалами, или попадания материала на слизистые:

Дата/время	Характер аварии	Наличие или отсутствие средств защиты	Мероприятия по ликвидации последствий аварии

2. При контакте с потенциально зараженными ВИЧ материалами у медицинских работников при авариях, порезах, уколах, попадании материала на слизистые ВИЧ+ статус пациента

- был известен до аварийной ситуации

- пациент был обследован после аварийной ситуации, указать дату __________

- ВИЧ-статус неизвестен

3. Проводилась ли химиопрофилактика: ДА/НЕТ.

Сроки начала химиопрофилактики (дата, время)	Схема терапии	Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время)	Приверженность

Дата заполнения ____________ "______" __________ г.

Ф.И.О. эпидемиолога _____________________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование __________________

_________________________________________________________________________

4. Составленные карты регистрации риска заражения ВИЧ-инфекцией медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования", копия предоставляется в Федеральный научно-методический центр Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом, 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15 корп. 2. Тел. (495) 366-3009.