Приложение 3. Информация о контактах ВИЧ-инфицированного

Приложение 3

Заполняется на контактных ВИЧ-инфицированного Х ________________________.

1. Как долго были партнерами с Х _______________________________________.

2. Контакт с Х продолжается в настоящее время: Да/Нет.

3. Когда последний раз имели контакт с Х _______________________________.

4. Имели ли с Х половой контакт: Да/Нет.

5. Какой тип полового контакта имели с Х, если поведение изменилось после

того,  как  стал  известен  диагноз   ВИЧ-инфекция,  заполняется  колонка

"после".

Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

Тип полового контакта	До установления диагноза	После установления диагноза
1. Вагинальный сексуальный контакт, при этом: использование презерватива
2. Оральный сексуальный контакт, при этом: использование презерватива, латексной салфетки
3. Анальный сексуальный контакт, при этом: использование презерватива

6. Имели ли с X контакт по внутривенному введению наркотиков: Да/Нет.

7. Какой тип контакта имели с X, если поведение изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после". Когда изменилось поведение /_______/_________/_________/.

Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

Тип наркотического контакта	До диагноза	После диагноза
1. Совместное внутривенное употребление наркотика с X, при этом: - введение наркотика новым одноразовым шприцем и иглой - раствор наркотика забирается через общий фильтр
2. Введение наркотика последовательно общим шприцем и иглой (ш.и.) с X, при этом: - ш.и. никак не обрабатываются - ш.и. промываются водой под краном или в индивидуальной емкости - ш.и. промываются водой в общей емкости с X - ш.и. промываются хлорсодержащими растворами - ш.и. промываются спиртовым раствором - ш.и. кипятятся
3. Введение наркотика своим шприцем и иглой, при этом: - ш.и. никак не обрабатываются - ш.и. промываются водой под краном или в индивидуальной емкости - ш.и. промываются водой в общей емкости с X - ш.и. обрабатываются хлорсодержащими, спиртовыми растворами или кипятятся
4. Покупка готового раствора наркотика, при этом: - раствор наркотика продается в наполненном шприце - при покупке раствор наркотика наполняется в шприц - раствор наркотика продается в емкости - перед употреблением раствор наркотика кипятится
5. Изготовление наркотика в домашних условиях совместно с X
6. Употребление раствора наркотика из общей емкости совместно с X, при этом: - раствор наркотика забирается последовательно новыми одноразовыми шприцами - раствор наркотика забирается последовательно индивидуальными шприцами после X - очередность забора наркотика

8. Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ.

Дата ВИЧ-	Дата ВИЧ+/-	Дата ВИЧ+

9. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

_________________________________________________________________________

   -  Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с ВИЧ-

      инфицированным /_______/__________________/_______/

   -  Дата  проведения  послетестового консультирования лиц, контактных с

      ВИЧ-инфицированным /_______/__________________/_______/

   -  Кто проводил консультирование _____________________________________

Дата заполнения ___________ "__________" ____________ г.

Ф.И.О. эпидемиолога _____________________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование __________________

________________________________________________________________________.

10. Составленные   карты   хранятся   в  соответствии   с   требованиями,

предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".