Приложение 1. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение 1

Карта
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
N ____________
(больного СПИД, вирусоносителя)

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол _______ 3. Дата рождения _________ 4. Гражданство ________________

5. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место прописки _______________________________________________________

7. Место работы или учебы _______________________________________________

8. Род занятий, профессия должность _____________________________________

9. Семейное положение ___________________________________________________

10. Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список N 4)

11. Сообщение о больном получено /_______/________/_______/ из учреждения

_________________________________________________________________________

12. Код обследования носителя __________, причина обращения _____________

13. Данные  лабораторных исследований,  на основании которых  установлено

ВИЧ-инфицирование

Дата	Место проведения обследования	Результат	ИФА	ИБ	Другие

14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть)

Дата начала эпидрасследования	Дата осмотра инфекционистом	Ф.И.О. лечащего врача	Стадия ВИЧ	Дата окончательного диагноза

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ

Дата	Место проведения обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

16. ЛПУ по месту жительства ___________________________________________

17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да/Нет

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

18. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да/Нет

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

(Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список N 1)

19. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да/Нет

Дата	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производился забор крови, органов и т.п.

20. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да/Нет. Если да, то заполнить приложение N 4. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника внести в список N 1.

21. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да/Нет

Дата	Диагноз

22. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да/Нет

Дата	Симптомы/Диагноз

23. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да/Нет

Дата	Симптомы/Диагноз

24. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да/Нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта
	Муж.	Жен.

25. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да/Нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта
	Муж.	Жен.

26. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да/Нет

27. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да/Нет

28. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да/Нет

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на АТ к ВИЧ

29. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да/Нет

Если Да: Половая роль: активная, пассивная, смешанная

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на АТ к ВИЧ

(Данные об обследовании половых контактов внести в список N 2)

30. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да/Нет

В каком регионе	Количество партнеров по в/в введению	Вид препарата	Дата первой и последней инъекции

31. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да/Нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

32. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да/Нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

33. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да/Нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

34. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да/Нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первого и последнего промывания

35. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да/Нет

36. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да/Нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	Способ стерилизации	Дата первой и последней стерилизации

(Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список N 3)

37. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты)

Какие факторы риска	Контактное лицо	Дата