Приложение 2. Информация о причинах заражения ВИЧ-инфекцией

Приложение 2

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
				дата	результат
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Список N 2. Половые контакты

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Тип контакта: (вагинальный анальный оральный)	Использование презерватива	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
					дата	результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Обеззараживание инструментов	Продолжит. контакта с.. по..	Данные об обследовании на ВИЧ
					дата	результат
1.
2.
3.
4.
5.

Список N 4. Заполняется на детей

1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и, при наличии эпидпоказаний, родителей ВИЧ-инфицированных детей

Ф.И.О.	Дата обследования	Результат

2. Вскармливание   (грудное,   искусственное,   вскармливание   донорским

молоком) ________________________________________________________________

3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: Да/Нет

в период беременности ______________________, в родах __________________,

новорожденному _________________________

Указать мероприятия _____________________________________________________

Заключение

1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)

- Гомосексуальный контакт

- с потребителем наркотиков

- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов

- Гетеросексуальный контакт

- с потребителем наркотиков

- с бисексуалом

- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов

- Контакт при внутривенном введении наркотиков

- Медицинский контакт

- случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей

- Реципиент инфицированной ВИЧ крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей

- Заражение детей от матерей во время беременности и родов

- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании

- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании

- Другой, указать ________________________________________________________

- Нет данных

2. Указать вероятные сроки заражения ____________________________________

3. Вероятный источник заражения _________________________________________

4. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

_________________________________________________________________________

- Дата  проведения  дотестового  консультирования   лиц,   контактных   с

ВИЧ-инфицированным /______/_______________/_________/

- Дата  проведения  послетестового  консультирования  лиц,  контактных  с

ВИЧ-инфицированным /_____/________________/__________/

- Кто проводил консультирование _________________________________________

Дата заполнения ________ "________" ______________ г.

Ф.И.О. эпидемиолога _____________________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование___________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".