Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению
Ф.И.О. |
Адрес, тел. |
Вид контакта |
Дата контакта |
Данные об обследовании |
|
дата |
результат |
||||
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
Список N 2. Половые контакты
Ф.И.О. |
Адрес, тел. |
Тип контакта: (вагинальный анальный оральный) |
Использование презерватива |
Продолжит. контакта с.. по.. |
Данные об обследовании на ВИЧ |
|
дата |
результат |
|||||
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков
Ф.И.О. |
Адрес, тел. |
Вид наркотика |
Обеззараживание инструментов |
Продолжит. контакта с.. по.. |
Данные об обследовании на ВИЧ |
|
дата |
результат |
|||||
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Список N 4. Заполняется на детей
1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и, при наличии эпидпоказаний, родителей ВИЧ-инфицированных детей
Ф.И.О. |
Дата обследования |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским
молоком) ________________________________________________________________
3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: Да/Нет
в период беременности ______________________, в родах __________________,
новорожденному _________________________
Указать мероприятия _____________________________________________________
Заключение
1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)
- Гомосексуальный контакт
- с потребителем наркотиков
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов
- Гетеросексуальный контакт
- с потребителем наркотиков
- с бисексуалом
- с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов
- Контакт при внутривенном введении наркотиков
- Медицинский контакт
- случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей
- Реципиент инфицированной ВИЧ крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей
- Заражение детей от матерей во время беременности и родов
- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании
- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании
- Другой, указать ________________________________________________________
- Нет данных
2. Указать вероятные сроки заражения ____________________________________
3. Вероятный источник заражения _________________________________________
4. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции
_________________________________________________________________________
- Дата проведения дотестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /______/_______________/_________/
- Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных с
ВИЧ-инфицированным /_____/________________/__________/
- Кто проводил консультирование _________________________________________
Дата заполнения ________ "________" ______________ г.
Ф.И.О. эпидемиолога _____________________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование___________________
_________________________________________________________________________
Примечание:
1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом.
2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.