Методические рекомендации "Об организации оповещения партнеров ВИЧ-инфицированных лиц" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 6 августа 2007 г. N 5954-РХ)

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., проф. В.В. Покровский).

Введение

Инфекция, вызываемая вирусом иммунного дефицита человека (ВИЧ-инфекция), приводящая к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИДа), неравномерно распространена среди населения Российской Федерации. Показатель пораженности (число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом на 100 000 населения) колеблется от 10 до 1000 в зависимости от региона и от 0 до 60 000 в зависимости от группы населения. Хотя диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается у части ВИЧ-инфицированных лиц в результате планового обследования населения, тем не менее из-за многолетнего малосимптомного течения заболевания диагностика ВИЧ-инфекции у многих людей с ВИЧ осуществляется только на стадии клинически выраженного СПИДа, когда лечение более сложно и менее эффективно. В то же время лица, знающие о своем заражении ВИЧ и прошедшие адекватное обучение (консультирование), значительно меньше участвуют в дальнейшем распространении ВИЧ-инфекции. Таким образом, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции является предпочтительной как с общественно важной позиции необходимости проведения противоэпидемических мероприятий, так и с позиции необходимости более эффективного индивидуального лечения людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Своевременное выявление ВИЧ-инфекции позволяет также выявить и оценить масштабы и тенденции эпидемического процесса. Кроме того, обнаружение ВИЧ-инфекции позволяет определить круг лиц, подвергающихся более высокому риску заражения ВИЧ, то есть уязвимые по ВИЧ контингенты населения, и провести в этой группе профилактические мероприятия.

Одним из подходов, позволяющих проводить адресные профилактические мероприятия по ВИЧ и инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), является метод оповещения партнеров.

ВИЧ-инфекция распространяется среди населения РФ, поражая преимущественно лиц, относящихся к стигматизированным и маргинальным группам. Некоторых представителей таких групп, например, мужчин-гомосексуалистов и бисексуалов, (мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ)), практически невозможно дифференцировать среди остального мужского населения. Более того, часть мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в особенности бисексуалы, сами не ассоциируют свое поведение с гомосексуальностью и повышенным риском инфицирования ВИЧ. Хотя в группе МСМ может происходить активная циркуляция ВИЧ, лица из этой группы населения не предпринимают меры по предупреждению заражения ВИЧ. Они могут долго не обращаться за медицинской помощью, не проходить обследования на ВИЧ. Аналогичная, но еще более опасная в плане ВИЧ/СПИДа ситуация складывается в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). В связи с этим эпидемия ВИЧ-инфекции в конкретной стигматизированной группе населения может длительное время оставаться нераспознанной, а меры профилактики, которые сводятся к обучению навыкам менее опасного поведения, в этой группе могут не проводиться или проводиться с недостаточной эффективностью.

Суть метода "оповещения партнеров" состоит в том, что в случае обнаружения ВИЧ-инфицированного лица предпринимается попытка обнаружить его половых партнеров или партнеров по употреблению наркотиков, которые подвергаются очевидному риску заражения ВИЧ, и провести с ними индивидуальное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Таким образом, при оповещении партнеров в первую очередь проводится обучение лиц, подвергающихся реальному риску заражения ВИЧ. В результате консультирования может проводиться и добровольное, по осознанному желанию, тестирование консультируемого партнера на ВИЧ; в случае обнаружения у него ВИЧ-инфекции, ему оказывается медицинская и психологическая помощь. Партнеры вновь выявленного лица также оповещаются о риске инфицирования ВИЧ и т.д. В ходе проведения эпидемиологического расследования методом оповещения партнеров могут обнаруживаться факторы риска передачи ВИЧ в медицинских учреждениях, например, донорство ВИЧ-позитивных лиц или их партнеров. Кроме того, выявляются особенности поведения населения или части населения данной территории, которые так или иначе влияют на распространение ВИЧ.

Наибольшую сложность при проведении оповещения партнеров представляет установление доверительного контакта между работником, осуществляющим оповещение и консультирование, и лицом, у которого обнаружена ВИЧ-инфекция, и его партнерами. Учитывая стигматизацию и дискриминацию таких групп как МСМ, потребителей наркотиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, они могут неохотно давать сведения о своих партнерах, если не будут уверены в конфиденциальности сообщаемой информации.

В связи с этим важнейшим условием успеха проведения мероприятия является соблюдение режима толерантности по отношению к представителям уязвимых по ВИЧ групп населения и соблюдение полной конфиденциальности полученной информации.

Полученную в ходе оповещения партнеров информацию не следует делать доступной даже для сотрудников, так как информация о нарушении конфиденциальности может очень скоро стать известной населению и дальнейшая работа будет затруднена.

Цели и задачи проведения оповещения партнеров

Целями проведения оповещения партнеров являются как предупреждение распространения ВИЧ, так и оказание консультативной и лечебной помощи ВИЧ-позитивным лицам.

Оповещение партнеров позволяет решить следующие задачи:

1. Провести индивидуальное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции лиц, находящихся в непосредственном риске заражения, и таким образом предупредить возможные новые заражения.

2. Провести консультирование (до- и послетестовое) и обследование лиц, подвергавшихся риску заражения.

3. Оказать необходимую консультационную, лечебную и социальную помощь ВИЧ-позитивным лицам, обнаруженным в ходе процесса оповещения партнеров.

4. Выявить факторы риска заражения и поведенческие особенности, влияющие на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции для организации и проведения экстренных и плановых мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ.

Технические приемы проведения оповещения партнеров

Идентифицировать половых партнеров или партнеров по приему наркотиков без активного участия самих обнаруженных ВИЧ-позитивных лиц не представляется возможным. Так, лица, официально зарегистрированные как супруги, на самом деле довольно часто не являются таковыми длительное время, а иногда и вовсе не были половыми партнерами. По этой причине первым этапом процесса оповещения партнеров является привлечение ВИЧ-позитивного пациента к активному участию.

При консультировании впервые обратившегося за помощью ВИЧ-позитивного лица ему, кроме обычной информации, сообщаемой при консультировании, подробно объясняются задачи и цели проведения оповещения партнеров. Консультируемому предлагается или самому сообщить партнерам об их риске заражения и пригласить на консультирование (оповещение, осуществляемое самим пациентом), или предоставить консультанту о своих партнерах минимальную информацию (например, имя и телефон партнера), позволяющую провести с ними предварительную беседу и пригласить на консультирование в удобное для них время (оповещение, осуществляемое консультантом). Как правило, оповещение, осуществляемое самим ВИЧ-позитивным лицом, охватывает узкий круг лиц, так как ВИЧ-позитивному лицу часто бывает неудобно обсуждать эту тему со своими партнерами. Чаще других ВИЧ-позитивные лица изъявляют желание самостоятельно оповестить того партнера, с которым поддерживают отношения в настоящее время.

Большая часть ВИЧ-позитивных лиц просит консультанта не раскрывать партнерам, кто был причиной их риска заражения. Консультант должен неукоснительно следовать принципу анонимности информации и гарантировать первому и всем последующим участникам оповещения полную конфиденциальность.

ВИЧ-позитивному лицу нужно предоставить выбор, чтобы он решил, кого он будет оповещать сам, а кого поручит оповещать консультанту. Следует ожидать, что при первом обсуждении консультируемое лицо может не назвать всех или часть своих партнеров или даже назвать вымышленных лиц. Это не исключает того, что при повторном консультировании, когда пациент убедится в том, что намерения консультанта совпадают с его утверждениями, партнеры будут названы.

При первом контакте с партнером лицо, проводящее консультирование, должно только назвать себя, дать свои контактные телефоны и адреса, и сообщить, что у человека был "риск инфицирования ВИЧ". Так как этот контакт может быть неожиданным или в данный момент нежелательным для партнера, то консультанту предварительно следует убедиться в том, что сам контакт в данный момент безопасен для партнера, и действовать с осторожностью. Ни в коем случае приглашение не должно передаваться через третьих лиц, так как в этом случае возникает угроза конфиденциальности. По этой причине не рекомендуется использовать и письменные приглашения. Учитывая растущую оснащенность населения мобильными телефонами, телефонное оповещение является в настоящее время наиболее предпочтительным и реально осуществимым.

Имеющийся опыт показывает, что даже в том случае, если партнер не откликнется на первое приглашение консультанта, он часто самостоятельно посещает добровольное анонимное тестирование и консультирование, что в принципе ведет к осуществлению целей работы по оповещению партнеров. Вероятность прихода на консультирование после первого контакта может значительно колебаться в зависимости от группы населения, к которой принадлежит партнер: процент явившихся партнеров по потреблению наркотиков обычно низок, а половые партнеры приходят на консультирование значительно чаще.

К трудно дифференцируемой группе партнеров принадлежат также и работники коммерческого секса (РКС), поскольку для многих их клиентов анонимность контакта с РКС и является наиболее привлекательным моментом. С партнерами из числа РКС, которых удается дифференцировать, следует проводить такую же работу, как с другими партнерами.

На вероятность явки партнера на консультирование могут влиять такие факторы как общий уровень осведомленности населения о ВИЧ-инфекции и о возможности ее лечения, уровень стигматизации представителей групп риска. На возможность осуществления оповещения партнеров в среде потребителей наркотиков может влиять степень и характер репрессивных мер, осуществляемых по отношению к этой категории лиц в данный период и на данной местности.

После явки партнера на консультирование оно проводится в обычном порядке дотестового консультирования, при этом партнеру предоставляется возможность пройти тестирование на ВИЧ, а также обсуждается вопрос о его участии в дальнейшем оповещении партнеров.

Соблюдение режима добровольности, толерантности и конфиденциальности по отношению к участникам оповещения партнеров ВИЧ-позитивных лиц

Консультант, проводящий оповещение партнеров, должен понимать, что добровольность участия является фактором, определяющим эффективность методики. Какое-либо неуважение прав и достоинств участников процесса оповещения приведет к их уклонению от участия. Недопустимо также использование мотивов ограничения прав участников оповещения партнеров на получение медицинской помощи в случае их отказа от участия, так как в этом случае имеет место нарушение их прав, гарантированных законодательством РФ.

Достаточно распространенные в обществе стигматизация и дискриминация МСМ, ПИН и лиц, занимающихся коммерческим сексом, иногда даже принимающие форму физического насилия, являются факторами, препятствующими эффективному проведению любых профилактических мероприятий. Негативную роль играет также и дискриминация людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. Последний момент может затруднять проведение оповещения партнеров.

При оповещении партнеров неизбежно выявляются и лица, поведение которых может осуждаться обществом. Любовные и супружеские измены, пользование услугами коммерческих секс-работников, контакты с "асоциальными" элементами и т.п. являются компрометирующей информацией, которая не должна выходить за рамки конфиденциальных переговоров с консультантом. Нежелательным является даже обсуждение проблем пациентов с коллегами, не принимающими непосредственного участия в консультировании и оповещении партнеров.

Обсуждение проблем партнеров, в частности связанных с распространением ВИЧ, требует большой взвешенности. Любые элементы негативного отношения будут приводить к ослаблению контакта с пациентом и уменьшению возможности осуществить информирование его партнеров.

Информационная составляющая консультирования партнеров

При консультировании партнеров они должны получить информацию, необходимую для того, чтобы предупредить заражение ВИЧ или предупредить дальнейшую передачу ВИЧ в случае их возможного заражения. Кроме того, они должны получить информацию о течении ВИЧ-инфекции и методах ее лечения, об их доступности.

Учитывая, что партнеры ВИЧ-позитивных лиц по определению подвергаются высокому риску заражения, консультирование должно осуществляться тщательно и неоднократно.

Партнер ВИЧ-позитивного лица, информируется о ВИЧ-инфекции, ее течении, возможности лечения и возможности получить лечение.

Более подробно обсуждаются вопросы возможности заражения и предупреждения ВИЧ.

Информация о путях передачи ВИЧ. ВИЧ передается от человека к человеку только при парентеральном попадании инфицированных материалов во внутренние среды незараженного организма. Инфицированными материалами физиологического характера, которые обеспечивают передачу ВИЧ, являются эякулят (сперма и окружающие ее жидкости и клетки, непосредственно содержащие ВИЧ), влагалищные выделения, женское молоко. Факторами передачи ВИЧ могут быть также патологические выделения - кровь и патологические экссудаты, содержащие инфицированные ВИЧ клетки. Длительными эпидемиологическими наблюдениями было показано, что проникновение этих материалов в организм неинфицированного человека от зараженного ВИЧ может происходить в естественных условиях при разного рода половых контактах. Передача ВИЧ осуществляется также от матери ребенку во время беременности, родов и во время грудного вскармливания.

Обычный половой контакт (половой член - влагалище) приводит к передаче ВИЧ от инфицированного партнера-мужчины женщине в том случае, если имеет место какое-либо повреждение покровов женских половых путей. Важнейшим фактором, обусловливающим вероятность заражения женщины, является наличие на ее половых органах воспалительных или деструктивных процессов, из-за которых увеличивается риск травматизации и увеличивается количество клеток, восприимчивых к заражению ВИЧ. Так как женщины, занимающиеся коммерческим сексом, имеют большие риски приобрести эти заболевания, то они подвергаются большему риску заражения ВИЧ.

Заражение мужчин от инфицированных ВИЧ женщин также чаще происходит при наличии на покровах полового члена воспалительных очагов и повреждений.

Более высокий риск заражения при половых контактах между мужчинами связывают преимущественно с незащищенными (презервативами) анальными половыми сношениями, чаще всего половыми контактами, осуществляющимися при введении полового члена в задний проход партнера (анально-генитальные). По понятным причинам анально-генитальные сношения более часто используются МСМ, чем гетеросексуалами, однако часто практикуются в коммерческом сексе между гетеросексуалами. Рядом исследований показано, что при этой форме полового акта чаще, чем при вагинальных контактах, наблюдается травматизация покровов как инсертивного (вводящего), так и рецептивного партнера. Фактор повреждения покровов обусловливает возникновение "входных и выходных ворот для передачи ВИЧ", что определяет возрастающую возможность проникновения ВИЧ из организма зараженного партнера в организм партнера незараженного. Эякулят инсертивного партнера, кровь или воспалительные экссудаты являются непосредственными факторами передачи ВИЧ. Различные воспалительные или деструктивные процессы на половых органах партнеров или в области ануса или в прямой кишке могут способствовать травматизации и проникновению ВИЧ, то есть являются факторами, способствующими осуществлению передачи ВИЧ.

Кроме анально-генитальных контактов к заражению ВИЧ могут приводить также и контакты орально-анальные и орально-генитальные. Передача ВИЧ при этих контактах осуществляется с меньшей вероятностью, чем при анально-генитальных. Допускается передача ВИЧ с инфицированными материалами, попавшими на сексуальные игрушки типа искусственных членов. Возможность передачи ВИЧ при орально-оральных контактах, то есть при поцелуях, представляется крайне редкой. Участие других форм половых контактов в передаче ВИЧ не доказано.

Развитие медицинских технологий привело также к появлению искусственного, или артифициального пути инфицирования ВИЧ, то есть его передачи от человека к человеку при парентеральном введении инфицированных материалов уже инфицированного ВИЧ человека незараженному. Артифициальный путь заражения реализуется при парентеральном введении при случайном попадании инфицированного материала во время парентеральных вмешательств и при переносе донорских материалов от инфицированного ВИЧ-донора неинфицированному реципиенту.

Реализации искусственного пути передачи ВИЧ в первую очередь содействует немедицинское парентеральное введение растворов наркотических препаратов. Передача ВИЧ возможна и при любых парентеральных вмешательствах, когда имеет место случайное парентеральное введение материалов, контаминированных ВИЧ. Как правило, условия для осуществления такого рода распространения ВИЧ создаются вне медицинских учреждений, при отсутствии надлежащего обучения лиц, осуществляющих парентеральные вмешательства, и при снижении контроля со стороны надзорных служб.

Наиболее благоприятные условия для передачи ВИЧ создаются при неконтролируемом злоупотреблении наркотическими препаратами, анаболическими препаратами, при иглоукалывании, нанесении татуировок, при пирсинге и т.п. Следует учесть, что татуировки, пирсинг, использование травматических сексуальных игрушек достаточно часто встречаются в сексуальной практике.

Факторами риска заражения ВИЧ и вирусами гепатитов В и С при употреблении парентеральных наркотиков, отмеченными на территории России, были:

- использование одного шприца или иглы последовательно (без промежуточной дезинфекции) несколькими наркопотребителями;

- забор раствора наркотического препарата из общей емкости: сосуда или шприца большого размера (в этом случае весь раствор контаминировался кровью зараженного ВИЧ участника дележа);

- использование продаваемых готовых растворов наркотиков, которые могли быть контаминированы ВИЧ как при приготовлении раствора (иногда при этом используется кровь), так и при предшествующем "опробовании" его инфицированным ВИЧ наркопотребителем;

- употребление мелких предметов, используемых при приеме наркотиков (банки, чашки, ложки, плошки, ватные тампоны, фильтры и др.), которые могли быть контаминированы ВИЧ при предыдущем использовании;

- использование несколькими наркопотребителями общей емкости с одним раствором (водой) для промывки шприцев и игл (в результате чего вместо "промывки" происходило инфицирование шприца ВИЧ или вирусами гепатитов);

- незащищенные половые контакты с часто сменяемыми половыми партнерами, в том числе имеющими риски заражения ВИЧ.

Ряд психоактивных веществ, таких как разнообразные стимуляторы, независимо от способа введения может способствовать увеличению риска заражения половым путем, так как наряду с общим возбуждением ряд препаратов может стимулировать сексуальные эксцессы, что увеличивает риск заражения половым путем. Поэтому рост уровня немедицинского потребления стимуляторов, вводимых перорально (через рот в виде таблеток или растворов), косвенно также может способствовать распространению ВИЧ.

Веществом, косвенно увеличивающим риск заражения половым путем, является также алкоголь, употребление которого приводит к более рискованному половому поведению.

Информация о способах предотвращения заражения

Использование презервативов (кондомов), несомненно, является наиболее эффективным из доказанных способов прерывания передачи ВИЧ. Постоянное использование презервативов при половых контактах является в настоящее время наиболее надежным способом предупреждения заражения как при гомосексуальных половых контактах, так и при гетеросексуальных. Показано, что использование презервативов снижает риск передачи ВИЧ в 300-500 раз. Презерватив нельзя считать абсолютно надежным способом предохранения от заражения ВИЧ лишь потому, что возможны случаи сползания презерватива с полового члена или его разрывы непосредственно во время полового сношения. При анальных половых сношениях, при которых презерватив подвергается большей степени механического воздействия, повышающего риск разрыва, рекомендуется использовать более прочные (часто специально маркированные) презервативы и смазывающие вещества (лабриканты). При распространении информации следует делать предупреждение, что эффективность предупреждения заражения ВИЧ с помощью других средств кроме презерватива, а именно "профилактических растворов", смазок и т.п., не доказана.

При всех способах информирования партнера его внимание следует обратить на то, что пользоваться необходимо презервативами соответствующего срока годности, в неповрежденной упаковке, не имеющими дефектов. Презерватив должен быть надет во время эрекции, но до контакта с телом партнера и должен быть удален после окончания акта без контакта партнера с содержимым использованного презерватива. Консультируемый должен предусмотреть способ безопасного удаления презерватива. В случае разрыва презерватива человек может прибегнуть к промыванию органов водой или заранее заготовленным дезинфицирующим раствором.

Наркопотребитель* или потенциальный наркопотребитель (а также все лица, по той или иной причине вынужденные постоянно вводить препараты парентерально) должен быть проинформирован о том, что:

- Заражение ВИЧ вызывает развитие неизлечимого заболевания СПИД, а вирусы, вызывающие гепатиты В и С, - хронического заболевания печени, также значительно сокращающего продолжительность жизни.

- ВИЧ (и вирусы, вызывающие гепатиты) передается с кровью, остающейся на ранее использованных иглах, шприцах.

- ВИЧ (и другие вирусы) может содержаться в растворах препаратов, на оборудовании для приготовления растворов препарата, (банки, склянки, ложки, ватки, фильтры и т.п.), жидкостях "для промывания" шприцев, если в них могла ранее попасть кровь другого человека.

- Уменьшить риск заражения ВИЧ при парентеральном введении любого препарата можно:

- используя при каждом введении препарата новые, ранее никем не использованные шприц и иглы или только свои "персональные" шприц и иглу, которыми никто более не пользовался;

- используя при введении препарата шприц и иглу, прошедшие предварительную обработку длительным кипячением или дезинфицирующими средствами;

- используя для введения раствор препарата, приготовленный в условиях, исключающих попадание крови другого лица;

- кипячением раствора препарата непосредственно перед введением, не промывая свой индивидуальный шприц в одной емкости со шприцами, использованными другими людьми.

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Р.А. Хальфин