Приложение 5. Анкета участника конкурса

Приложение 5
к Типовому порядку

                        Анкета участника конкурса

1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая форма:
2. Место нахождения (юридический адрес):
Страна
Адрес (с индексом)
Телефон
Факс
Фактический адрес (адреса)
Страна
Адрес (с индексом)
Телефон
Факс
3. Почтовый адрес
Страна
Адрес (с индексом)
4. Банковские реквизиты
Расчетный счет
Название банка
Корреспондентский счет
БИК
ИНН
КПП
5. Регистрационные данные
Дата, место и орган регистрации
Профиль деятельности
Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности)

     6.  Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при

доведении Конкурса:

NN п/п	Должность	ФИО	Представленные полномочия	Вид документа подтверждающего полномочия	Контактный телефон

     7. Репутация организации

     Сведения о судебных разбирательствах.

     Мы,  нижеподписавшиеся,  заверяем правильность всех данных указанных

в анкете.

     В  подтверждение  вышеприведенных  данных  к  анкете  прикладываются

следующие документы:

     1. ______________________________________ (название документа) _____

(количество страниц в документе).

     2. ______________________________________ (название документа) _____

(количество страниц в документе).

     3. ______________________________________ (название документа) _____

(количество страниц в документе).

Руководитель организации

(уполномоченный представитель) ________________    ______________________

                                   (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.