Приложение. Заявление об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)

Приложение
к Положению Банка России
от 21 октября 2015 г. N 500-П
"О порядке приостановления и
возобновления эмиссии ценных бумаг,
признания выпуска (дополнительного
выпуска) эмиссионных ценных бумаг
несостоявшимся"

Исх. ______________________

от "__" ______________ 20__ г.

Центральный банк Российской
Федерации (Банк России)
(наименование уполномоченного
структурного подразделения)

                                Заявление

                   об отказе от размещения ценных бумаг

                    выпуска (дополнительного выпуска)

   (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного

                          выпуска) ценных бумаг)

_________________________________________________________________________

                (указывается полное наименование эмитента)

 в связи с принятием решения об отказе от размещения ____________________

________________________________________________________________________,

    (указываются вид, серия, форма ценных бумаг, для облигаций - срок

   погашения, номинальная стоимость, количество подлежавших размещению

                   ценных бумаг, способ их размещения)

 выпуску (дополнительному выпуску) которых ______________________________

                                   (указываются наименование организации,

                                    присвоившей выпуску (дополнительному

                                 выпуску) ценных бумаг идентификационный

                                     номер, и дата его присвоения)

 присвоен ______________________________________________, просит признать

        (указывается идентификационный номер, присвоенный

          выпуску дополнительному выпуску) ценных бумаг)

 указанный выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг несостоявшимся.

      Решение о размещении ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)

 принято ___________________________________________"___"________20___г.,

    (указывается орган управления эмитента, принявший

           решение о размещении ценных бумаг)

 протокол от "___"__________ 20___г. N ________.

 Решение об отказе от размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного

 выпуска) принято ___________________________________"___"_______20___г.,

                 (указывается орган управления эмитента,

                принявший решение об отказе от размещения

              ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска)

 протокол от "___"_________20___г. N _______.

      Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________

________________________________________________________________________.

 (указываются место нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с

                      указанием междугороднего кода)

      Адрес для направления почтовой корреспонденции: __________________.

      Настоящим  подтверждается,  что  ни  одна  ценная  бумага   выпуска

 (дополнительного выпуска) не размещена.

Наименование должности руководителя эмитента
"__" ____________ 20__ г.		(подпись) М.П.		(Ф.И.О.)