Приложение

Наименование негосударственного пенсионного фонда ________________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер (номер лицензии) ___________________________________________________________________

Номер

Фамилия имя отчество (при наличии последнего) физического лица, наименование юридического лица, фамилия имя отчество (при наличии последнего) руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица

Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица ИНН (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

Почтовый адрес для направления корреспонденции

Банковские реквизиты для удовлетворения требований кредитора

Дата требования

Вид и реквизиты документа, являющегося основанием возникновении требования

Сведения о залоговых обязательствах, обеспечивающих требования

Размер заявленных требований (руб.)

Размер установленных требований (руб.)

Реквизиты судебного акта об установлении размера требований

Размер требований, удовлетворенных в ходе конкурсного производства (ликвидации) (руб.)

Размер неудовлетворенных требований (руб.)

Примечание (указываются сведения о правопреемниках, видах назначенных выплат, иные сведения)

реквизиты договора залога

размер залогового обеспечения по договору залога

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

п

14

15

16

РАЗДЕЛ I. ТРЕБОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ (ПРАВОПРЕЕМНИКОВ УМЕРШИХ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ) И КРЕДИТОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УДОВЛЕТВОРЕНИЮ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ

1. Первая очередь. Требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц)*(1), требования государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" (далее - Агентство), приобретенные в результате выплаты гарантийного возмещения*(2), требования Банка России, приобретенные в результате перечисления Пенсионному фонду Российской Федерации средств в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ)*(3), требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части превышающей размер средств, перечисленных Банком России Пенсионному фонду Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ*(3)

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц)*(1)

Итого требований Агентства приобретенных в результате выплаты гарантийного возмещения*(2)

Итого требований Банка России, приобретенных в результате перечисления Пенсионному фонду Российской Федерации средств в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ*(3)

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части превышающей размер средств перечисленных Банком России Пенсионному фонду Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ*(3)

2. Вторая очередь. Требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части превышающей размер гарантируемых средств*(2), требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" (далее - Федеральный закон от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ)*(3)

Итого по кредитору

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших страхованных лиц) в части превышающей размер гарантируемых средств*(2)

Итого требований кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащих удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ*(3)

3. Третья очередь. Требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ*(1),(2)

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащих удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ*(1),(2)

ИТОГО ПО РАЗДЕЛУ I

РАЗДЕЛ II. ТРЕБОВАНИЯ КРЕДИТОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УДОВЛЕТВОРЕНИЮ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ РЕЗЕРВОВ

1. Первая очередь. Требования кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых наступила обязанность по выплате пожизненной негосударственной пенсии

Итого по кредитору

Итого требования кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, в отношении которых наступила обязанность по выплате пожизненной негосударственной пенсии

2. Вторая очередь. Требования кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда по выплате выкупной суммы, в отношении которых наступила обязанность по выплате негосударственной пенсии на определенный пенсионным договором срок

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда по выплате выкупной суммы, в отношении которых наступила обязанность по выплате негосударственной пенсии на определенный пенсионным договором срок

3. Третья очередь. Требования кредиторов - вкладчиков и участников негосударственного пенсионного фонда - физических лиц

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов - вкладчиков и участников негосударственного пенсионного фонда - физических лиц

4. Четвертая очередь. Требования кредиторов - вкладчиков негосударственного пенсионного фонда - юридических лиц

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов - вкладчиков негосударственного пенсионного фонда - юридических лиц

5. Пятая очередь. Требования иных кредиторов

Итого по кредитору

Итого требований иных кредиторов

ИТОГО ПО РАЗДЕЛУ II

РАЗДЕЛ III. ТРЕБОВАНИЯ КРЕДИТОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИЕ УДОВЛЕТВОРЕНИЮ ЗА СЧЕТ КОНКУРСНОЙ МАССЫ

1. Требования кредиторов первой очереди

1.1. Требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц), не удовлетворенные за счет средств пенсионных накоплений*(1), требования Агентства, приобретенные в результате выплаты гарантийного возмещения, не удовлетворенные за счет средств пенсионных накоплений*(2), требования Банка России, приобретенные в результате перечисления Пенсионному фонду Российской Федерации средств в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ, не удовлетворенные за счет средств пенсионных накоплении*(3), требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части, превышающей размер средств, перечисленных Банком России Пенсионному фонду Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ, не удовлетворенные за счет средств пенсионных накоплений*(3), требования застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части, превышающей размер гарантируемых средств, неудовлетворенные за счет средств пенсионных накоплений*(2), требования Банка России, приобретенные в результате возмещения недостатка средств пенсионных накоплении*(1)

Итого по кредитору

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц), не удовлетворенных за счет средств пенсионных накоплений*(1)

Итого требований Агентства, приобретенных в результате выплаты гарантийного возмещения, не удовлетворенных за счет средств пенсионных накоплений*(2)

Итого требований Банка России, приобретенных в результате перечисления Пенсионному фонду Российской Федерации средств в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ, не удовлетворенных за счет средств пенсионных накоплений*(3)

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части, превышающей размер средств, перечисленных Банком России Пенсионному фонду Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 23 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ, не удовлетворенных за счет средств пенсионных накоплений*(3)

Итого требований застрахованных лиц (правопреемников умерших застрахованных лиц) в части, превышающей размер гарантируемых средств, неудовлетворенных за счет средств пенсионных накоплений*(2)

Итого требований Банка России, приобретенных в результате возмещения недостатка средств пенсионных накоплений*(1)

1.2. Требования кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, неудовлетворенные за счет средств пенсионных резервов, в отношении которых наступила обязанность по выплате пожизненной негосударственной пенсии, требования кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, неудовлетворенные за счет средств пенсионных резервов по выплате выкупной суммы, в отношении которых наступила обязанность по выплате негосударственной пенсии на определенный пенсионным договором срок

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, не удовлетворенных за счет средств пенсионных резервов, в отношении которых наступила обязанность по выплате пожизненной негосударственной пенсии

Итого требований кредиторов - участников негосударственного пенсионного фонда, не удовлетворенных за счет средств пенсионных резервов по выплате выкупной суммы, в отношении которых наступила обязанность по выплате негосударственной пенсии на определенный пенсионным договором срок

1.3. Требования кредиторов, перед которыми негосударственный пенсионный фонд несет ответственность за причинение вреда их жизни или здоровью, компенсации морального вреда, компенсации сверх возмещения вреда

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов, перед которыми негосударственный пенсионный фонд несет ответственность за причинение вреда их жизни или здоровью, компенсации морального вреда, компенсации сверх возмещения вреда

2. Требования кредиторов второй очереди

2.1. Первая очередь. Требования кредиторов о выплате выходных пособий и (или) об оплате труда лиц, работающих или работавших по трудовому договору, в размере не более чем тридцать тысяч рублей за каждый месяц на каждого человека

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов о выплате выходных пособий и (или) об оплате труда лиц, работающих или работавших по трудовому договору, в размере не более чем тридцать тысяч рублей за каждый месяц на каждого человека

2.2. Вторая очередь. Требования кредиторов о выплате выходных пособий и (или) об оплате труда лиц, работающих или работавших по трудовому договору, не удовлетворенные в первую очередь в составе требований кредиторов второй очереди

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов о выплате выходных пособий и (или) об оплате труда лиц, работающих или работавших по трудовому договору, не удовлетворенные в первую очередь в составе требовании кредиторов второй очереди

2.3. Третья очередь. Требования кредиторов о выплате вознаграждений авторам результатов интеллектуальной деятельности

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов о выплате вознаграждения авторам результатов интеллектуальной деятельности

3. Требования кредиторов третьей очереди

3.1. Первая очередь. Требования кредиторов, не удовлетворенные за счет средств пенсионных резервов по выплате выкупной суммы вкладчикам, участникам негосударственного пенсионного фонда - физическим лицам

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов, не удовлетворенных за счет средств пенсионных резервов, по выплате выкупной суммы вкладчикам, участникам негосударственного пенсионного фонда - физическим лицам

3.2. Вторая очередь. Требования кредиторов, не удовлетворенные за счет средств пенсионных резервов по выплате выкупной суммы вкладчикам негосударственного пенсионного фонда - юридическим лицам

Итого по кредитору

Итого требований кредиторов, не удовлетворенных за счет средств пенсионных резервов по выплате выкупной суммы вкладчикам негосударственного пенсионного фонда - юридическим лицам

3.3. Третья очередь. Требования иных кредиторов*(4), в том числе требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ, требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных резервов в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ, требования кредиторов по возмещению убытков в форме упущенной выгоды, взысканию неустоек (штрафов, пеней) и применению иных финансовых санкций, в том числе за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по уплате обязательных платежей

Итого по кредитору

Итого требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных накоплений в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ

Итого требования кредиторов негосударственного пенсионного фонда, подлежащие удовлетворению за счет средств пенсионных резервов в соответствии с Федеральным законом от 7 мая 1998 года N 75-ФЗ

Итого требований кредиторов по возмещению убытков в форме упущенной выгоды, взысканию неустоек (штрафов, пеней) и применению иных финансовых санкций, в том числе за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по уплате обязательных платежей

Итого требований иных кредиторов*(4)

ИТОГО ПО РАЗДЕЛУ III

ВСЕГО ПО ТРЕБОВАНИЯМ КРЕДИТОРОВ, ВКЛЮЧЕННЫМ В РЕЕСТР ТРЕБОВАНИЙ КРЕДИТОРОВ

Раздел IV. ТРЕБОВАНИЯ КРЕДИТОРОВ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫЕ В РЕЕСТР ТРЕБОВАНИЙ КРЕДИТОРОВ*(5)

ИТОГО ПО РАЗДЕЛУ IV

ВСЕГО ТРЕБОВАНИЙ КРЕДИТОРОВ

Конкурсный управляющий ______________________________________________

Подпись __________________________________________

Дата закрытия реестра заявленных требований кредиторов __________________

Дата подписания ___________________________________

Отчет на дату _______________________________________________________

М.П.

Дата формирования отчета ____________________________________________