Приложение N 1. Отчет о расходовании средств, источником которых являются иные межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования (в связи с изменением курсов валют при приобретении импортных лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов)

на 1 __________ 20__ г.
(месяц)   

КОДЫ

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования, представляющего отчет

по ОКПО

Дата

Периодичность: месячная

по ОКТМО

Единица измерения: руб.

по ОКЕИ

383

Наименование показателя

Код строки

Сумма

за отчетный период

с начала года

1

2

3

4

Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода (года), всего

010

Поступило средств в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования

020

Перечислено средств из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

030

Остаток неиспользованных территориальным фондом обязательного медицинского страхования средств на конец отчетного периода (года), всего

040

Возвращено в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

050

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон исполнителя)

"__" ____________ 20___ г.