Приложение. Целевая программа Основные направления совершенствования и развития муниципальной системы здравоохранения на 2001-2003 годы

Приложение
к решению
городского
Совета
от 22 августа 2001 г. N 25

Целевая программа
Основные направления совершенствования и развития
муниципальной системы здравоохранения на 2001-2003 годы

ГАРАНТ:

О ходе выполнения Программы см. решение Новосибирского городского Совета от 3 июля 2002 г. N 149

Паспорт Городской целевой Программы

     Наименование            "Основные направления совершенствования    и

     Программы               развития         муниципальной       системы

                             здравоохранения на 2001-2003 гг.".

     Государственный         Мэрия  г. Новосибирска,       департамент по

     заказчик           -    социальной политике.

     координатор

     Разработчик             Управление здравоохранения мэрии.

     Руководитель            Начальник     управления     здравоохранения

                             В.М.Чернышев.

     Цель                    Совершенствование   оказания     медицинской

                             помощи   населению   города   на      основе

                             экономической           целесообразности   и

                             рационализации     использования    ресурсов

                             здравоохранения.

     Срок реализации         В течение 2001-2003 гг.

     Ожидаемые результаты    Повышение качества    медицинской   помощи и

                             более полное   удовлетворение потребности  в

                             ней  населения,    снижение     смертности и

                             инвалидности жителей   города, укрепление их

                             здоровья.

     Исполнитель             Управление здравоохранения мэрии.

     Контроль за             Заместитель   мэра -  директор  департамента

     реализацией             по социальной   политике  мэрии  Шароглазова

     Программы               Т.Г.

     Источник                Бюджет города, областной фонд ОМС.

     Финансирования

1. Введение

В рамках реализации постановления мэра от 14.04.98 N 338 "Об утверждении "Основных направлений реформирования и развития муниципальной системы здравоохранения г. Новосибирска на 1998-2000 гг." произведены некоторые структурные преобразования в системе управления здравоохранением.

За последние 3 года количество коек уменьшилось на 273. При этом количество пролеченных больных существенно не изменилось (в 1998 году пролечено стационарно 274748 больных, в 2000 году - 267589). Качественные показатели лечения сохраняются стабильными: больничная летальность на уровне 1,1 - 1,2, послеоперационная летальность на уровне 0,8 - 0,7. Количество мест в дневных стационарах за тот же период возросло с 390 до 456, позволило дополнительно пролечить в них 15032 больных.

Станция скорой медицинской помощи, состоящая из 13 подстанций обслуживает 1462,2 тыс. человек, из них 62,6 тыс. населения - Новосибирского сельского района. Обращаемость населения за скорой помощью сохраняется высокой - в 2000г. она составила 364,1 на 1000 населения.

Вырос показатель обеспеченности населения медицинским персоналом (занятыми ставками): врачами с 67 до 70 на 10000 населения, средними медицинскими работниками с 132 до 143 на 10000 населения. На начало 2001 года в муниципальной системе здравоохранения работало 6353 врача, 10868 средних медицинских работников. Растет квалификация медицинских работников. Так за пять лет удельный вес аттестованных врачей увеличился до 51%, а средних медицинских работников до 58,2 %.

В муниципальных ЛПУ работают: 46 заслуженных врачей, 6 награжденных знаком "Отличник здравоохранения", 116 кандидатов медицинских наук, 8 докторов медицинских наук.

Ежегодно мэрией утверждаются и реализуются целевые медицинские программы такие как: скорая медицинская помощь, по профилактике наркомании, туберкулеза, технического оснащения, строительства и капитального ремонта. За период с 1998 по 2000 г.г. закончено строительство либо реконструкция 9 объектов. Разработана и активно используется во всех муниципальных поликлиниках города программа "Льготный рецепт".

Муниципальными учреждениями здравоохранения обслуживаются 1267,7 тысяч человек (90,6%). Общее число жителей в городе сохраняется стабильным, в основном, за счет положительного миграционного сальдо.

Показатели социально-демографической ситуации в г.Новосибирске остаются неблагоприятными, как и в России в целом, несмотря на некоторую стабилизацию смертности населения. Впервые за последние годы в 2000 г. родилось на 700 детей больше, чем в 1999 г.

Чаще всего причиной смерти у взрослых являются - болезни системы кровообращения, новообразования и травмы; у детей преобладают - травмы, болезни перинатального периода, врожденные аномалии и новообразования.

В течение последних лет в городе отмечается высокий уровень общей заболеваемости населения. За год, в среднем каждый горожанин 1-2 раза обращается за медицинской помощью по поводу заболевания.

За последние годы значительно выросла заболеваемость злокачественными новообразованиями, туберкулезом, вирусным гепатитом и подростковой наркоманией.

В г. Новосибирске благодаря проведенным целевым медицинским мероприятиям, удалось снизить показатели младенческой и перинатальной смертности.

Снижение показателей инфекционной заболеваемости и особенно среди детей обусловлено внедрением в медицинскую практику новой системы организации и планирования вакцинации населения. При этом план вакцинации в последние 3 года выполняется на 96-100%.

Муниципальная система в настоящее время представлена 41 стационаром, 46 самостоятельными поликлиниками, 17 диспансерами, 3 домами ребенка на 300 мест, 4 детскими санаториями на 530 мест, 1 станцией скорой медицинской помощи. Всего в городе - 112 муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

Обеспеченность койками муниципальной системы здравоохранения - 102,9 на 10000 населения. Всего коек в муниципальных ЛПУ - 13041.

2. Обоснование

Система здравоохранения на муниципальном уровне должна обеспечивать население социально-гарантированной медицинской помощью, предоставление которой в связи с дефицитом финансирования, в необходимом количестве затруднено.

Сложность в организации медицинской помощи в крупных городах заключается в том, что здравоохранение их, как правило, располагающее достаточной, если не избыточной материально-технической базой и кадровым потенциалом, за счет ведомственной разобщенности и других причин не способно использовать все возможности, которые имеет служба.

В связи с вышеизложенным требуется серьезная ревизия отношений между всеми субъектами и проведение реструктуризации системы оказания медицинской помощи для создания оптимальной модели здравоохранения на основе более широкого применения экономических методов в управлении отраслью.

Идейно-концептуальной основой, стратегическими ориентирами реформирования отрасли могут стать равноправие всех граждан в отношении доступности и качества медицинской помощи, содействие оздоровлению посредством широких социально-экономических мероприятий и межведомственного сотрудничества, участие центральной администрации и региональная ответственность, профилактика заболеваний, иерархическая (поэтапная) система лечебной помощи и развитие первичных звеньев здравоохранения, активное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совершенствовании здравоохранения.

Однако, не следует забывать, что экономическая модель здравоохранения - это отражение основных черт системы экономических отношений, складывающихся в отрасли. Эти важнейшие черты связаны с отношениями собственности, способами финансирования, механизмами стимулирования труда медицинских работников, формами и методами контроля качества медицинских услуг. В любой стране полноценная организация медицинской помощи без достаточного финансирования невозможна. Все разговоры о том, что здравоохранение может просуществовать, используя только свои собственные резервы без уменьшения объема и качества медицинской помощи, не имеют под собой никакой основы. Существует объективная реальность в ежегодном увеличении финансирования отрасли: постарение населения, внедрение новых медицинских технологий, появление новых заболеваний и увеличение заболеваемости уже известными болезнями, необходимость замены медицинской техники, автотранспорта, удорожание содержания медицинской техники и инфраструктуры и т.д. Но самое главное - это ухудшение здоровья, а следовательно, увеличение потребности в медицинской и социальной помощи.

Вместе с тем, к настоящему времени в системе организации и оказания медицинской помощи не произошло существенных изменений. Это связано с рядом объективных и субъективных факторов.

Сложившаяся в настоящее время структура и порядок финансирования системы здравоохранения города Новосибирска не способствуют рациональному и эффективному использованию ресурсов (в т.ч. финансовых) отрасли, а также совершенствованию оказания медицинской помощи по следующим причинам:

1. Гарантированный объем заработной платы в зависимости от штатного расписания:

1.1. Способствует лишь стремлению любой ценой увеличить последнее и не заинтересовывает в увеличении объема и повышения качества медицинской помощи, оказываемой населению.

1.2. Ограничивает конкуренцию между ЛПУ.

1.3. Не стимулирует экономное использование финансовых средств и сокращение коечного фонда.

2. Централизованное погашение задолженности перед ЗАО "Медтехника", Энергосбытом и т.д. за счет средств бюджета города либо ТФОМСа без учета реально выполненной работы порождает иждивенчество среди главных врачей и исключает заинтересованность в экономии соответствующих средств.

3. Не заинтересовывает в оказании сложных видов медицинской помощи, не реализуются самые элементарные права граждан на выбор ЛПУ и лечащего врача в поликлиниках.

4. Не обеспечена приоритетность поликлиники, а в их деятельности профилактического направления, далека от оптимальной структура коечного фонда и т.д.

Нецелесообразными представляются на сегодняшний день организация работы и структура, прежде всего, амбулаторно-поликлинической службы.

1. Разделение поликлиник по возрастной и половой принадлежности пациентов (взрослые и детские, а так же женские консультации) порождает неудобство для граждан, которые вынуждены посещать все эти учреждения порой находящиеся на значительном расстоянии друг от друга и от места проживания пациентов. При таком разделении затруднены консультации специалистов, наблюдающих одного пациента (например, участковый акушер-гинеколог, участковый терапевт, наблюдающий беременную женщину и др.), а так же членов одной семьи, особенно, если они нуждаются в групповой (семейной) санации.

2. Отсутствие единой амбулаторно-поликлинической службы в районах города препятствует рационализации и более полному использованию возможностей имеющейся медицинской аппаратуры, прежде всего диагностической, а также "узких" специалистов. Так, в поликлиниках достаточной мощности, наблюдаемые в них пациенты имеют и возможности, соответствующие современным требованиям, в то время как в маломощных граждане такой возможности лишены.

Несмотря на ряд очевидных положительных моментов, которые последовали за введением системы обязательного медицинского страхования (расширение субъектов контроля качества, повышения внимания к нему), принципиально не был решен вопрос о системе обеспечения качества, в т.ч. зависимость оплаты труда от результатов.

Децентрализация управления и финансирования уже подошла к допустимым пределам. Нарушена вертикаль управления, страдает этапность организации медицинской помощи, которая является коренной особенностью здравоохранения России. При этом руководители медицинских учреждений оказались не готовы к проведению структурных реформ в отрасли. Кроме того, здравоохранение ставится в условия, когда оно должно покупать и платить по всем законам рынка, а продавать свои услуги по декларативным правилам дореформенного периода: доступность, бесплатность, безграничность.

3. Цель и задачи

3.1. Цель на ближайшие три года - создание эффективной организационно-функциональной модели здравоохранения города, соответствующей современным экономическим условиям, с элементами рыночных отношений, в центре внимания которой должен находиться Человек.

3.2. Задачи:

3.2.1. Оптимизировать финансирование ЛПУ, для обеспечения материальной заинтересованности всех субъектов здравоохранения в повышении качества медицинской помощи и более полном удовлетворении потребности в ней граждан. Уменьшить затратность функционирования отрасли.

3.2.2. Провести реструктуризацию здравоохранения в целях сокращения стационарной службы и расширения объема медицинской помощи оказываемой в амбулаторных условиях.

3.2.3. Обеспечить приоритетность профилактической направленности в работе поликлиник.

3.2.4. Регламентировать оснащение и деятельность лечебно-профилактических учреждений.

3.2.5. Обеспечить экономное использование средств, выделенных здравоохранению.

3.2.6. Укрепление материально-технической базы.

4. Основные направления:

4.1. Оптимизация финансирования ЛПУ.

В целях обеспечения материальной заинтересованности учреждений здравоохранения в повышении качества медицинской помощи и интенсификации своей деятельности необходимо:

- погашение задолженности ЛПУ за коммунальные услуги, техническое обслуживание медицинской техники и т.д. осуществлять с учетом выполненной ими работы;

- продолжить оплату работы стационаров за законченный случай, но:

- отказаться от категорирования больниц, предполагающей и разное финансирование за лечение одних и тех же заболеваний, ввести категории заболеваний в зависимости от тяжести состояния и сложности патологии.

- отменить или снизить до 30% минимальную продолжительность пребывания больных в стационаре, ниже которой пересматривается целесообразность полной оплаты.

Эта мера и отказ от гарантированного обеспечения заработной платой, в соответствии со штатными расписаниями, позволят интенсифицировать работу стационаров, чтобы заработать больше средств, в т.ч. и на заработную плату, размеры которой должны находится в прямой зависимости от дохода учреждения.

Оплату деятельности поликлиники следует осуществлять на основе подушевого финансирования с наделением их функцией фондодержания. Такой подход позволит производить оплату деятельности поликлиники за здоровье населения и заинтересовать их в неформальном отношении к профилактике, т.к. чем меньше болеет население, тем больше денег останется в этом учреждении. Кроме того, появляется материальная заинтересованность в развитии "стационар замещающих" видов медицинской помощи ("стационары на дому", "дневные стационары" и т.д.), которые более экономичные, чем традиционные стационары с круглосуточным пребыванием больных.

Варианты финансирования ЛПУ в системе ОМС

Финансирование учреждений, осуществляющих помощь при социально значимых заболеваниях должно осуществляться в зависимости от достижения (или не достижения) плановых показателей.

Оплата деятельности стоматологических поликлиник на первом этапе должна осуществляться за законченный случай.

Работу врачебно-физкультурных диспансеров следует оплачивать через ФОМС в рамках госзаказа, а также осуществлять на основе хозрасчета.

4.2. Реструктуризация здравоохранения

Структурные изменения в отрасли необходимо направить на обеспечение приоритетности амбулаторно-поликлинической службы и расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

Для этого необходимо:

- создать в районах единую амбулаторно-поликлиническую службу, основными ее учреждениями должны стать территориальные поликлиники, в которых будет осуществлять прием основные специалисты, к которым осуществляться более 90% обращений (участковые терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, возможно стоматологи). Они должны быть организованы на базе существующих взрослых и детских поликлиник, а так же женских консультаций. Возглавят амбулаторно-поликлинические службы районные поликлиники, в которых следует сосредоточить дефицитное и дорогостоящее оборудование, обеспечить доступ к нему всех нуждающихся, независимо от места проживания в районе. Кроме того, такой подход позволит не только повысить качество диагностики и лечения, но и увеличить коэффициент полезного действия аппаратуры.

В районных поликлиниках следует сосредоточить специализированные службы (лабораторная, лучевой диагностики и др.), руководители которых являясь главными специалистами районов, должны обеспечить и доступность своих служб и максимально приблизить их к населению (организация приемов в территориальных поликлиниках). В районной же поликлинике будет осуществляться прием "узкими специалистами", которых по нормативам положено по 1-3 на весь район.

Предлагаемые преобразования не требуют каких-либо материальных затрат. Они позволят выявить неэффективно (в силу пониженного спроса) функционирующие прежде всего стационары, которые возможно перепрофилировать в социальные учреждения (дома милосердия, хосписы, учреждения сестринского ухода и т.д.). В крупных, которые полностью перепрофилировать невозможно, необходимо преобразовать часть коек в медико-социальные.

Перепрофилирование учреждений и коек в медико-социальные позволит сократить расходы на них в здравоохранении, а за счет привлечения средств социальной защиты и личных средств (части пенсий) граждан станет возможным создания для них достойных условий пребывания и жизни в указанных учреждениях.

4.3. Обеспечение приоритетности профилактической направленности в работе поликлиники.

Необходима смена приоритетов в социально-экономической политике. Целями должны быть: физическое и моральное здоровье народа, интеллект нации, национальная безопасность, духовное развитие, благосостояние людей.

Здоровье становится важнейшим конкурентным элементом на рождающемся рынке рабочей силы, но и сейчас в его сохранении и преумножении не заинтересованы никто - ни медицинские работники, ни сам человек, ни работодатели.

В связи с вышеизложенным необходим отказ от ранее сформировавшихся принципов, повышение санитарной культуры населения, которые предполагали участие в этом процессе всех медицинских работников независимо от их готовности к выполнению этой работы, способностей, уровня квалификации. Необходимо формирование системы гигиенического обучения населения, начиная с дошкольных учреждений. Естественно, для этих целей следует более широко использовать СМИ, особенно электронных, подготовить и издать методическую литературу для подготовленных специалистов. Система гигиенического обучения предполагает внедрение соответствующей программы прежде всего в дошкольно-школьных учреждениях, создание видеоматериалов для трансляции по телевидению и продажи в свободной торговле. Особого внимания заслуживают в настоящее время вопросы профилактики наркомании среди детей и подростков.

4.4. Регламентация (стандартизация оснащения и деятельности лечебно-профилактических учреждений).

В целях безусловного выполнения государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, упорядочения отношений между пациентами и лечебно-профилактическими учреждениями следует максимально регламентировать работу последних. Это касается и оснащения, что позволяет осуществлять научно-обоснованную медико-техническую политику (приложение).

Совершенно необходима и регламентация лечебно-диагностического процесса: стандарты (протоколы) должны включать недорогие, достаточно эффективные препараты, методы лечения на бесплатной основе. Использование модных, дорогостоящих методов, должно осуществляться с привлечением средств граждан. Внесение конкретности и определенности в отношениях с пациентами будет способствовать уменьшению жалоб с их стороны и экономии средств.

4.5. Экономное использование средств, выделенных здравоохранению.

До настоящего времени имеет место нерациональное использование средств, поступающих в учреждения здравоохранения. Это прежде всего необоснованное назначение дорогостоящих лекарственных препаратов, введение в штатные расписания сверхнормативных ставок. Неприятие мер по более полному использованию дорогостоящего и дефицитного оборудования (КПД которых ниже 0,5!) и т.д.

В связи с вышеизложенным, основными направлениями в организации экономии средств в деятельности здравоохранения будут:

- реструктуризация коечного фонда, предполагающее либо закрытие, либо перепрофилирование (в учреждения сестринского ухода), в общей сложности около 525 коек с последующим продолжением сокращения коек в стационарах, но при условии их невостребованности за счет расширения медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- упорядочение оплаты за коммунальные услуги (лимитирование электроэнергии для ЛПУ, контроль за состоянием договоров на предоставление тепла, воды, установка счетчиков и т.д.);

- ревизия штатных расписаний с целью приближения их к нормативам, утвержденным МЗ РФ. В конечном счете, при организации деятельности учреждений здравоохранения как самостоятельно хозяйствующих субъектов, предоставление права формирования штатных расписаний руководителям с учетом основных целей, стоящих перед учреждением и исходя из возможностей (финансовых);

- регламентация (стандартизация) оснащения ЛПУ, диагностических исследований и лечения, ориентированной на недорогие, но достаточно эффективные аппаратуру, диагностические и лечебные препараты;

- организация централизованного закупа некоторой аппаратуры, медикаментов и расходных материалов и т.д.;

- организация собственного производства мягкого инвентаря и оказание платных услуг.

5. Укрепление материально-технической базы

Основные усилия по укреплению материально-технической базы здравоохранения следует направить на окончание строительства "долгостроев": пристройка в БСМП N 2, вставка и отдельно стоящий корпус в больнице N 34, детский корпус МБ N 3, окончание строительства стоматологической поликлиники (левый берег) и поликлиники в Нижней Ельцовке в Советском районе (приложение).

Средства, предназначенные на капитальный ремонт должны быть направлены на укрепление прежде всего базовых крупных учреждений. Медико-техническая политика предполагает оснащение ЛПУ в соответствии со стандартами, сосредоточение дорогостоящего оборудования в специализированных центрах, районных поликлиниках (диагностических центров) в целях обеспечения их доступности для всех нуждающихся и повышения КПД (приложение).

Учитывая достаточно высокий износ, прежде всего, медицинского оборудования и сохраняющийся выраженный дефицит бюджета здравоохранения, важно осуществлять модернизацию поэтапно с выделением приоритетов. В первую очередь, это аппаратура, используемая для дезинфекции (автоклавы, стерилизаторы), наркозно-дыхательная, рентгенологическая для службы детства и родовспоможенния и т.д. для учреждений, работающих в системе ОМС и оказывающих экстренную помощь.

В 2001-2002 годах необходима модернизация автопарка и медицинской техники на городской станции скорой медицинской помощи, сотрудники которой оказывают медицинскую помощь при экстренных и неотложных состояниях, но и при возникновении чрезвычайных ситуаций (приложение).