Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к закону

Новосибирской области

От 13 июня 2001 г. N 156-ОЗ

Подписной лист

Я, Петров Петр Петрович, родившийся 5 июля 1956 года, работающий агрономом АО "Пихтовское", проживающий в селе Морозово Северного района Новосибирской области, даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Новосибирского областного Совета депутатов по избирательному округу N 96.

     Кандидат (подпись, дата) _________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение,   выдвижение

инициативной группой избирателей  кандидатом  в  депутаты  Новосибирского

областного Совета депутатов по избирательному округу N 96.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительс тва	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) УК РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи(статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим УК РФ, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

Кандидат в депутаты______________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  собственноручная  подпись   и   дата   ее

внесения)

Подпись и дата __________________________________________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.