Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56377-2015 "Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 марта 2015 г. N 201-ст)
- Приложение Б (рекомендуемое). Форма карты пациента
Приложение Б (рекомендуемое). Форма карты пациента
Приложение Б
(рекомендуемое)
Форма карты пациента
_____________________________________
Наименование медицинской организации
_____________________________________
Наименование отделения
История болезни N____________________
(при переводе указать - из_____________в_________________
Фамилия, инициалы пациента
_________________________________________________________
Дата рождения___Пол Муж Жен
Дата начала заболевания____Дата окончания наблюдения____Общее число дней___
Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен
_________________________________________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнение основного
сопутствующий
Модель пациентаЗаболевания, требующие плановых и экстренных хирургических
вмешательств при высокой степени риска тромбоэмболии легочной
артерии.
Группа заболеваний:Заболевания, требующие плановых экстренных хирургических
вмешательств при низкой степени риска тромбоэмболии легочных
артерий.
Кровопускание при эритремии.
Профилактика при терапевтической патологии
ДАННЫЕ ОСМОТРА
|
Симптомы |
Дата |
Примечание |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ
|
Код услуги |
Наименование услуги |
Дата |
Примечание |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОФИЛАКТИКА
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, влияющие на систему свертывания крови: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Электролиты средства коррекции кислотного равновесия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты, назначенные для лечения сопутствующих заболеваний:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка результата (заполняется при исключении пациента из модели) |
ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ |
НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ |
ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
||
|
Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности |
да/нет
|
да/нет |
Проведены беседы: о питании да/нет о режиме да/нет |
|||
|
да/нет |
да/нет |
|||||
|
Осложнения заболевания (указать, какие именно): |
|
|
||||
|
|
да/нет |
да/нет |
||||
|
|
да/нет |
да/нет |
||||
|
|
да/нет |
да/нет |
||||
|
|
да/нет |
да/нет |
||||
|
Лекарственные осложнения |
Наименование препарата, их вызвавшего |
|||||
|
|
Проявления |
|||||
|
|
Дата проявления |
|||||
|
|
Дата купирования |
|||||
|
ИСХОД: | ||||||
|
Продолжения профилактики: | ||||||
|
|
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее протокол профилактики тромбоэмболических синдромов: |
|||||
|
|
|
(дата) |
||||
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
|
Заключение при мониторировании |
Полнота выполнения обязательного перечня услуг |
да |
нет |
Примечание |
|
|
Выполнение сроков выполнения услуг |
да |
нет |
|
||
|
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента |
да |
нет |
|
||
|
Соответствие профилактики требованиям протокола по срокам/продолжительности |
да |
нет |
|
||
|
| |||||
|
Комментарии: | |||||
|
_________ (дата) |
________________________________________________________________________________________ (подпись)
|
||||