Приложение 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение 1

ЗАЯВКА

            на участие в _________________________________________________________________

                          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

            от команды ___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (дд/мм/гг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

                                Всего в настоящей заявке допущено ________________________ человек

                                                                         (прописью)

Подпись врача _____________________/_______________________________/

                    подпись              расшифровка подписи

                              М.П.                                  М.П.

                    медицинского учреждения                        врача

Подпись представителя команды ___________________/_________________________/

                                    подпись         расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ___________________/_______________________/

                                            подпись          расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации, аккредитованной по виду спорта "спортивная гимнастика"

(при наличии) ________________/_______________________/

                   подпись       расшифровка подписи

М.П.