Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие ___________________________ От _______________________________

            Наименование соревнований        Наименование организации

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	ДСО, ведомство	N спортивного паспорта	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной       Печать

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта   Подпись      Фамилия И.О.

Руководитель регионального отделения     Печать

Федерации вольной борьбы в субъекте

Российской Федерации                     Подпись      Фамилия И.О.

Представитель команды                    Подпись      Фамилия И.О.

                   Печать

Врач Допущено _______ чел.               Подпись      Фамилия И.О.

"___" _______________ 2016 г.

Заявки принимаются только в напечатанном варианте.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью руководителя регионального отделения Федерации греко-римской борьбы в субъекте Российской Федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.