Приложение N 1. Заявка на участие в чемпионате России

Приложение N 1

          _____________________________________________________

                 наименование командирующей организации

ЗАЯВКА

На участие в _________________________ команды __________________________

             наименование соревнований          наименование Субъекта РФ

                                                  (Myниц. обр. субъекта)

даты проведения мероприятия                  место проведения мероприятия

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта	Физкультурно-спортивное общество	Дисциплина	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта        Подпись        Фамилия И.О.

Руководитель команды                          Подпись        Фамилия И.О.

Врач              Допущено ______ чел.        Подпись        Фамилия И.О.

"___" _____________ 2016 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации.