Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (форма 21-ПФР)

Приложение N 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

Форма 21-ПФР

 

_________________________________________________________________________

       (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

         фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),

    адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,

                               физического лица)

 

                                     АКТ                                 

              совместной сверки расчетов по страховым взносам,           

                                пеням и штрафам                          

 

от __________________                                 N _________________

 

Должностное   лицо   органа   контроля   за  уплатой  страховых  взносов,

осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ____

_______________________________________________________________________ и

                               (Ф.И.О., телефон)

плательщик страховых взносов ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

      индивидуального предпринимателя, физического лица (законного

              или уполномоченного представителя), телефон)

 

произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное

пенсионное страхование, пеням и  штрафам  в  Пенсионный  фонд  Российской

Федерации,  по  страховым взносам на обязательное медицинское страхование

(далее - ОМС),   пеням   и   штрафам  в  Федеральный  фонд  обязательного

медицинского  страхования,  по страховым взносам на ОМС, пеням и штрафам,

ранее зачислявшиеся  в  территориальный  фонд  обязательного медицинского

страхования (далее - ТФОМС)  (по расчетным периодам, истекшим до 1 января

2012 года) за период с

 

                __________________  по  _________________ по состоянию на

                      (дата)                 (дата)

_________________:

     (дата)

 

(в рублях и копейках)
N п/п	Расчеты	Пенсионный фонд Российской Федерации												Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
		на страховую пенсию			на накопительную пенсию			по дополнительным тарифам						на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков			на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
								ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ			ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
		по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными	по данным плательщика страховых взносов	по данным органа контроля за уплатой страховых взносов	расхождение между данными
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1	По страховым взносам:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
1.1.2	отсроченные (рассроченные) платежи
1.1.3	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные
1.3	излишне взысканные
2	По пеням:
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
2.1.2	отсроченные (рассроченные) платежи
2.1.3	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные
2.3	излишне взысканные
3	По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек))
3.1	задолженность
3.2	излишне уплаченные
3.3	излишне взысканные
4	По штрафам:
4.1	задолженность, всего
	в том числе:
4.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
4.1.2	отсроченные (рассроченные) платежи
4.1.3	приостановленные к взысканию
4.2	излишне уплаченные
4.3	излишне взысканные
5	Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
6	Невыясненные платежи

 

___________________________________  _________  _______________  ________

(должность должностного лица органа  (подпись)      (Ф.И.О.)      (дата)

    контроля за уплатой страховых

   взносов, осуществляющего сверку

               расчетов)

 

Согласовано плательщиком страховых взносов ______________________________

                                              ("с разногласиями" или

                                                 "без разногласий")

 

Способ получения документа ______________________________________________

                                ("лично" или "почтовым отправлением")

 

___________________________________  _________  _______________  ________

(должность руководителя организации  (подпись)       (Ф.И.О.)     (дата)

  (обособленного подразделения))*

 

Законный или уполномоченный

представитель плательщика    _________  _______________________  ________

страховых взносов            (подпись)           (Ф.И.О.)         (дата)

 

Наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

представителя  плательщика  страховых  взносов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя  плательщика

страховых взносов _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

_____________________________

     * Заполняется     руководителем      организации      (обособленного

подразделения).