Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Приложение N 2
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 512п

 

Форма 22дсо-ПФР

 

                                   Руководителю ________________________

                                   _____________________________________

                                           (должность руководителя

                                          (заместителя руководителя)

                                    территориального органа Пенсионного

                                    фонда Российской Федерации (далее -

                                                ПФР), Ф.И.О.)

 

                                Заявление

  о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное

                       обеспечение, пеней и штрафов

 

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение ____________

_______________________________________________________________________,

    (полное наименование организации (обособленного подразделения))

 

регистрационный номер

в территориальном органе ПФР             ______________________________,

ИНН                                      ______________________________,

КПП                                      ______________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)            ______________________________,

в соответствии со

 

+-+

| | статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. |

| | N 155-ФЗ  "О  дополнительном  социальном обеспечении |

| | членов летных  экипажей  воздушных судов гражданской |   Нужное

| | авиации"                                             |  отметить

+-+                                                      |   знаком

+-+                                                      |    "V"

| | статьей  7  Федерального  закона  от  10 мая 2010 г. |

| | N 84-ФЗ  "О дополнительном  социальном   обеспечении |

| | отдельных категорий работников  организаций угольной |

| | промышленности"                                      |

+-+

 

и  статьей  26  Федерального  закона   от  24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ  "О

страховых  взносах  в  Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд

социального   страхования   Российской  Федерации,    Федеральный   фонд

обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ)

 

просит произвести:

 

+-+

| | зачет   сумм    излишне   уплаченных   взносов    на |

| | дополнительное   социальное   обеспечение,  пеней  и |

| | штрафов                                              |   Нужное

+-+                                                      |  отметить

+-+                                                      |   знаком

| | межрегиональный  зачет  взносов   на  дополнительное |    "V"

| | социальное обеспечение, пеней и штрафов              |

| |                                                      |

+-+                                                      |

 

в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	Сумма
Взносы на дополнительное социальное обеспечение
Пени
Штрафы всего,
в том числе:
Штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

 

в счет уплаты:

 

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В ПФР						Штрафы, налагаемые ПФР в соответствии со ст. 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	Штрафы, налагаемые ПФР в соответствии со ст. 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на дополнительное социальное обеспечение	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
					ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Взносы на ДСО (или страховые взносы)							X	X
Пени							X	X
Штрафы

 

Наименование территориального органа ПФР, в котором плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение состоит или состоял на регистрационном учете*
ИНН администратора доходов бюджета*
КПП администратора доходов бюджета*
Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение*
ИНН органа Федерального казначейства*
КПП органа Федерального казначейства*
Наименование банка*
БИК*
Расчетный счет*
Код бюджетной классификации*
Код ОКТМО*

 

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

______________ _________________________________ _______________________

   (подпись)               (Ф.И.О.)                (контактный телефон)

 

Главный

бухгалтер**   ____________ _____________________ _______________________

                (подпись)         (Ф.И.О.)        (контактный телефон)

 

от ___________________

         (дата)

 

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение***

 

Уполномоченный представитель плательщика

взносов на дополнительное социальное обеспечение

______________ _________________________________ _______________________

   (подпись)              (Ф.И.О.)                       (дата)

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на

дополнительное социальное обеспечение __________________________________

 

_____________________________

* Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм взносов на дополнительное социальное обеспечение.

** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

*** Печать ставится при ее наличии.