Методические указания по борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом (утв. Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР и Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 24 ноября 1978 г. NN 1937а-78, 10-8/79а) (не действуют)

Методические указания по борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом*
(утв. Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР и Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 24 ноября 1978 г. NN 1937а-78, 10-8/79а)

ГАРАНТ:

Приказом Минздравсоцразвития России от 8 ноября 2005 г. N 664 настоящие методические указания признаны не действующими на территории РФ

Возбудитель описторхоза - трематода Описторхис фелинеус (двуустка сибирская или кошачья), клонорхоза - Клонорхис синензис (двуустка китайская). Паразитируют они у человека, плотоядных и всеядных животных (собак, кошек, свиней и пушных зверей) в желчных ходах печени, желчном пузыре и поджелудочной железе.

Возбудитель дифиллоботриоза - цестода Дифиллоботриум латум (широкий лентец). Паразитирует в кишечнике человека, собаки, кошки, свиньи, медведя, лисы и некоторых других плотоядных и всеядных млекопитающих.

Наиболее крупные и интенсивные очаги описторхоза выявлены в бассейнах рек Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. В ряде населенных пунктов Западной Сибири (Тюменская и Томская области), Урала, Северо-Восточного Казахстана заражено описторхозом от 30 и выше процентов населения. Очаги описторхоза имеются в Полтавской, Черниговской и некоторых других областях УССР, а также в Новосибирской, Кемеровской областях, в Коми, Татарской АССР и других областях РСФСР.

В Приамурье выявлены очаги клонорхоза - гельминтоза, эпидемиологически и клинически сходного с описторхозом.

Очаги дифиллоботриоза регистрируются в бассейнах рек Невы, Северной Двины, Печоры, Дуная, Днепра, Оби, Лены, Енисея, Колымы, Амура, на побережьях озер Ладожского, Онежского, Чудского, Псковского, Убинского (Барабинская степь), многочисленных озер Карелии, Эстонской ССР, а также Еравнинских озер Бурятской АССР и Беклемишевских (Иргень, Шакшинское, Арахлей, Иван, Тосей) Читинской области. В последние десятилетия интенсифицировались или возникли вновь очаги дифиллоботриоза на Волге и ее притоках - в селениях, тяготеющих к крупным водохранилищам (Рыбинское, Горьковское, Куйбышевское, Волгоградское, Камское, Воткинское).

Все вышеуказанные заболевания относятся к группе биогельминтозов, т.к. личиночные стадии их возбудителей развиваются в организме промежуточных и дополнительных хозяев. Для описторхисов промежуточным хозяином являются пресноводные жаберные моллюски. Для лентеца широкого - низшие веслоногие рачки.

Дальнейшее развитие личинок происходит в дополнительном хозяине - рыбе (для О. фелинеус, К. синензис - рыбы семейства карповых, для Д. латим - щука, налим, окунь, ерш).

Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или плохо проваренной и прожаренной, вяленой, свежеподсоленной рыбы, икры и рыбных продуктов, содержащих живых личинок - возбудителей описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза.

Описторхоз и клонорхоз

Клиника описторхоза**

В клиническом течении описторхоза можно выделить две стадии: острую и хроническую. Эти стадии существенно отличаются по клинической картине, что необходимо учитывать при диагностике и решении вопросов лечебной тактики.

Острая стадия

В типичных случаях описторхоз в ранней стадии протекает как острое инфекционно-аллергическое заболевание. Через 2-4 недели после употребления в пищу рыбы, инвазированной метацеркариями (личинками) описторхиса, появляется недомогание, слабость, затем возникает лихорадка, обычно неправильного или послабляющего типа с максимумом температуры до 38-40°, нередко с ознобами. Отмечаются мышечные боли, артралгии, разнообразные кожные высыпания, иногда отеки век и лица типа Квинке. Нередки катаральные явления: насморк, трахеит, конъюнктивит.

У больных в острой стадии описторхоза могут возникнуть и более тяжелые поражения - пневмония, астмоидный бронхит, миокардит, протекающий с яркой динамикой ЭКГ, острый гастродуоденит и т.д. Постоянно отмечаются симптомы поражения печени и иногда селезенки: боли в правом подреберье, увеличение размеров печени, реже селезенки, иногда желтуха. В крови выявляется эозинофилия до 60-90% и даже выше, гиперлейкоцитоз до 50.000-70.000 в , увеличена скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 20-70 мм/час. Выражены функциональные нарушения печени: повышение содержания билирубина в сыворотке с прямой реакцией по Ван-ден-Бергу, повышение содержания уровня белка за счет альфа- и гамма-глобулинов, изменение показателей осадочных проб - сулемовой, тимоловой, йодной, формоловой. Наблюдается картина острого аллергического гепатита.

В ряде случаев отмечается затяжное течение острой фазы. Лихорадка продолжается в течение двух месяцев и более, иногда отдельными волнами; рецидивируют кожные проявления, легочный синдром; сохраняются признаки диффузного поражения печени. Наряду с этим возможно и бессимптомное начало заболевания.

Диагноз острого описторхоза до начала выделения паразитом яиц ставят на основании данных эпиданамнеза (употребление сырой рыбы, место жительства в очагах инвазии) и клиники острого аллергического заболевания. Яйца описторхисов появляются в дуоденальном содержимом и фекалиях только через 1-1,5 месяца после заражения.

Хронический описторхоз неосложненного течения

При переходе острой фазы описторхоза в хроническую температура снижается, значительно улучшается общее состояние больного. Обычно нормализуется все, кроме выделительной функции печени. Болезнь протекает при явлениях холангита, холанго-холецистита, дискинезий желчных путей, реже хронического холанго-гепатита, изредка холангитического зоопаразитарного цирроза печени, обычен хронический, более редок острый панкреатит. В крови часто эозинофилия.

Хронический описторхоз осложненного течения

Дискинезия желчного пузыря и холестаз при описторхозе способствуют инфицированию желчных путей. Наряду с относительно мягко протекающими формами холецистита, холангита могут развиваться признаки тяжелого диффузного поражения печени - по типу холангиолита. У больных периодически повышается температура, усиливаются боли в правом подреберье, значительно увеличивается в размерах печень, иногда наблюдается кратковременная желтуха. При посеве желчи из порций В и С высевают активную патогенную флору, чаще Е, коли и стрептококки.

В тяжелых случаях холангиолита наблюдаются гектическая лихорадка, поты, выраженный болевой синдром, резкое увеличение и уплотнение печени, желтуха, выраженные нарушения функциональных проб и печени.

Особое место занимают язвенные поражения гастродуоденальной зоны у больных описторхозом. Клиника язвенных поражений при описторхозе имеет ряд особенностей: язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в более молодом возрасте, чем при истинной язвенной болезни, нередко вскоре после заражения описторхозом; отсутствуют суточный ритм болей, сезонность рецидивов, характерно отсутствие изжоги, рвоты на высоте болевого приступа; вместе с тем постоянны диспептические расстройства; отмечается снижение объема и дебита соляной кислоты, увеличение щелочного компонента желудочного сока, дифференциальной кислотности и снижение кислотно-щелочного показателя. Как правило, у больных наблюдаются симптомы общей сенсибилизации организма: эозинофилия крови, аллергические риниты, конъюнктивиты, кожные высыпания. Выявляются и определенные особенности рентгенологических изменений: язвенная "ниша" обычно небольших размеров, выражены воспалительные изменения слизистой оболочки, характерно рубцевание язвы без стойкой деформации органа.

Тяжелое осложнение описторхоза - желчный перитонит, обусловленный истечением желчи обычно через поврежденную, реже сквозь внешне целую стенку желчного протока.

Обычны при описторхозе гастрит со снижением кислотности желудочного сока, дуоденит, дискинезия 12-перстной кишки.

Диагностика

Диагноз описторхоза и клонорхоза ставится на основании обнаружения яиц О. фелинеус, К. синензис в фекалиях и дуоденальном содержимом. Фекалии исследуют методом Калантарян. Высоко эффективен для диагностики описторхоза и клонорхоза и метод толстого мазка с целлофановой покровной пластинкой по Като. Определяют число яиц в кале по Столлу. В раннем периоде острого описторхоза яйца описторхисов в желчи и в фекалиях могут не обнаруживаться (см. выше).

Специфическая терапия больных неосложненным и осложненным описторхозом и клонорхозом

Дегельминтизацию больных описторхозом или клонорхозом проводят хлоксилом в условиях стационара или амбулаторно с обязательным предварительным назначением диеты N 5 (печеночный стол). Всем больным проводят паразитологическое исследование желчи и фекалий, анализ мочи, а по возможности, и посев желчи для выявления бактериальной флоры и определения чувствительности последней к антибиотикам. При обнаружении патогенной флоры проводят курс лечения антибиотиками, сульфаниламидными препаратами (патогенная флора в желчи наиболее часто чувствительна к эритромицину, левомицетину и невиграмону).

Для достижения максимального эффекта специфической терапии и улучшения ее переносимости в течение недели больным проводят лечение спазмолитическими препаратами, желчегонными средствами. При угнетении секреторной функции желудка и кишечника назначают желудочный сок, панкреатин, абомин. При выраженной вегетодистонии и астенизированным больным вводят парентерально витамины комплексов В, аскорбиновую кислоту. При выраженных признаках сенсибилизации - кожном зуде, высыпаниях на коже, астматических явлениях, гиперэозинофилии крови - назначают антигистаминные препараты, вливания 1/4% раствора новокаина по 15-20 мл внутривенно (медленно!).

Больным описторхозом и хроническим гепатитом или гепатохолециститом, гастродуоденитом, коронарной недостаточностью, миокардиодистрофией, нефритом и др. лечение хлоксилом в сниженных дозах (до 1/2-2/3 курсовой) назначают только в стационарных условиях после проведения интенсивной патогенетической терапии до клинической компенсации функции пораженных органов и систем. Лечение хлоксилом проводится по 2-3 и 5-дневным схемам. Общая курсовая доза во всех случаях составляет 300 мг/кг веса больного (но не более 20,0 г). В зависимости от избранной схемы лечения изменяется суточная доза препарата. Хлоксил назначают в 3 приема с запиванием молоком через 30-40 минут после завтрака, обеда, ужина. С увеличением курса лечения возрастает его эффективность, но может возрастать и частота побочных явлений.

Через 5-7 дней, а иногда даже через 9-14 дней после начала приема хлоксила могут возникать явления, связанные с реакцией организма больного на антигены описторхисов вследствие их гибели и распада. Эти побочные явления возникают в виде кожного зуда, иногда крапивницы или высыпаний другого характера, конъюнктивита, реже легких дизурических явлений, субфебрилитета. Усиливаются боли в области печени, иногда в области поджелудочной железы с отдачей в спину или подключичные области. Размеры печени могут увеличиваться, иногда значительно. Наблюдаются кратковременные подъемы артериального давления. Могут возникать боли в области сердца с отдачей в левую лопатку или левое плечо, нарушения сердечного ритма, изменения на электрокардиограмме (отрицательная инверсия зубца Т, главным образом, в отведениях ). Реже возникает легочный синдром в виде сухого кашля, иногда с астматическим компонентом.

В отдельных случаях могут развиваться астматические приступы, миокардит аллергического характера.

У больных описторхозом или клонорхозом, осложненных язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, даже в стадии ремиссии, лечение хлоксилом может вызвать обострение с выраженным болевым синдромом, а иногда язвенное кровотечение.

Все указанные побочные явления протекают на фоне эозинофилии крови и повышения альфа- и гамма-глобулинов.

Возможность осложнений при специфической терапии осложненного описторхоза требует дифференцированного подхода к больным, проведения лечения на фоне десенсибилизирующих препаратов.

В острой стадии описторхоза или клонорхоза, особенно при выраженной клинической картине с высокой лихорадкой, явлениями гепатита, гастроэнтерита, миокардита, легочным синдромом в виде астматического бронхита или пневмонии, проводят активную десенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами и вливаниями новокаина, а в особо тяжелых случаях - стероидными гормонами.

Больным с выраженным абдоминальным синдромом и симптомами гастродуоденита или язвенной болезни целесообразно назначение массивных вливаний 1/4% раствора новокаина по 40-60 мл через день.

Специфическое лечение хлоксилом в острой фазе описторхоза или клонорхоза целесообразно проводить не ранее чем через 1,5-2 месяца после заражения, после стихания острых проявлений болезни аллергического характера. Ранее чем через 1-1,5 месяца после заражения этиотропная терапия не дает эффекта, так как молодые описторхисы и клонорхисы мало чувствительны к хлоксилу.

При неудачном лечении хлоксил может быть назначен повторно через 4-6 месяцев после первичной дегельминтизации.

Больного описторхозом (клонорхозом) считают излеченным, если через 4-6 месяцев после курса лечения хлоксилом при трехкратном исследовании желчи на протяжении 2-3 недель яйца описторхисов не обнаруживают. При наличии клинических симптомов (болей, диспептических расстройств и др.) можно провести пробную дегельминтизацию. Назначают однодневную дозу хлоксила (100 мг/кг веса) и в последующие два-три дня исследуют фекалии и желчь на яйца паразитов (у детей и больных с поражениями желудочно-кишечного тракта надо исключить дуоденальное зондирование, а проводить 3-кратное исследование фекалий).

Лица, излеченные от описторхоза (клонорхоза), в зависимости от интенсивности остаточных клинических проявлений болезни - болей, диспептических расстройств, астенизации - должны находиться под наблюдением в течение 6-12 месяцев и получать соответствующую патогенетическую терапию.

Следует помнить, что клинические симптомы хронического гастрита, гастродуоденита, холецистита, развившиеся на фоне описторхоза (клонорхоза), не всегда претерпевают полное образное развитие.

Дифиллоботриоз

Клиника дифиллоботриоза

Дифиллоботриоз нередко протекает при слабо выраженных клинических явлениях. Больные обычно жалуются на тошноту, изжогу, неприятный вкус во рту, иногда рвоту, боли в подложечной области, возникающие вне связи со временем приема пищи, понижение, реже повышение аппетита, неустойчивый стул. Описано развитие у отдельных больных эпилептиформных судорог и обтурационного илеуса. Крапивница, другие высыпания на коже, ринит, кашель, лихорадка, эозинофилия возникают в результате сенсибилизации больного дифиллоботриозом продуктами обмена веществ лентеца.

Характерной и опасной для больного особенностью дифиллоботриоза является возможность возникновения мегалобластической анемии с потерей трудоспособности, при тяжелых ее формах возможен летальный исход. Число эритроцитов снижается у некоторых больных до 500000 в 1 крови и ниже; содержание гемоглобина падает до 10-15 ед. Цветной показатель, как правило, высокий, но иногда он ниже единицы; СОЭ ускорена. В мазке крови обнаруживаются мегалобласты, число которых, однако, невелико. Могут встречаться нормобласты и эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота. Характерно наличие мегалоцитов и макроцитов, пойкилоцитов, базофильно пунктированных и полихроматофильных эритроцитов.

В лейкограмме наиболее характерно присутствие больших полисегментированных нейтрофилов, эозинофилия непостоянна. Часто отмечается тромбоцитопения, в костном мозгу - мегалобластический эритропоэз. Количество витамина в крови резко снижено.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, расширением границ сердца, мягким дующим систолическим шумом на верхушке, шумом "волчка", снижением артериального давления. Иногда при дифиллоботриозной анемии наблюдаются симптомы фуникулярного миелоза, обычно в легкой форме. Больные при этом указывают на парастезию (чувство онемения, ощущение "ползания" мурашек, прохождения по телу электрического тока); наступают нарушения поверхностной и глубокой чувствительности.

Температура обычно субфебрильная, реже повышенная до 38-39°. Исследование пищеварительной системы часто устанавливает глоссит Хентера - наличие на языке ярко-красных болезненных пятен и трещин. Иногда эти изменения распространяются на десны, слизистые оболочки щек, неба, глотки, пищевода. С течением времени острые явления стихают, сосочки языка атрофируются, он становится гладким, блестящим, "лакированным". Живот часто вздут, стул нередко жидкий, обильный. Печень и селезенка могут быть увеличены. У подавляющего большинства больных наблюдается ахилия, но иногда и повышенная кислотность желудочного сока.

Диагностика. Диагноз дифиллоботриоза ставится на основании обнаружения яиц лентецов в фекалиях. Высоко эффективен для диагностики дифиллоботриоза метод толстого мазка с целлофановой покровной пластинкой по Като. Выявлению дифиллоботриоза помогает опрос относительно выделения при дефекации фрагментов стробилы лентеца. Для дифиллоботриоза характерно выделение обрывков стробилы, а не отдельных члеников, которые часто выползают самостоятельно, как это бывает при инвазии цепнем бычьим.

Лечение

Лечение больных дифиллоботриозом при отсутствии у них осложнений и сопутствующих болезней (анемия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и пр.) ограничивается назначением антигельминтных препаратов (фенасал, эфирный экстракт корневища мужского папоротника).

Экстракт мужского папоротника назначают в сниженных до 1,5-4 г дозах, фенасал по 2 г для взрослого (детям до 3 лет - 0,5 г, до 6 - 1,0 г, до 9 - 1,5 г, старше 12 лет - 2,0 г).

При назначении фенасала в день лечения рекомендуется жидкая или полужидкая легко усвояемая пища (бульон, жидкие каши, кисели и пр.). Препарат дают вечером через 3-4 часа после легкого ужина или утром натощак. Всю дозу фенасала заливают одной столовой ложкой кипятка, тщательно растирают, добавляют холодной воды до 1/3 стакана, размешивают и дают выпить больному.

Через 2 часа разрешается выпить стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. При наличии сопутствующих заболеваний или осложнений препарат следует принимать в условиях стационара. У больных с пониженной функцией желудочно-кишечного тракта фенасал необходимо назначать с желудочным соком и панкреатином, что значительно усиливает активность антигельминтика.

В упорных случаях течения болезни рекомендуется повторить лечение, увеличив курсовую дозу фенасала до 3,0 г. Значительно повышает эффективность лечения комбинированное применение фенасала со сниженной до 1/2, 1/4 разовой дозой экстракта мужского папоротника.

При наличии у больного мегалобластической анемии дегельминтизацию проводят в условиях стационара и сочетают ее с патогенетической терапией витамином . При тяжелых формах анемии (гемоглобин менее 30-40 ед.) обязательно проведение курса лечения витамином до назначения антигельминтика.

При фуникулярном миелозе применяют высокие дозы цианокобаламина - по 500-1000 мкг ежедневно или через день на протяжении 10 дней, потом 1-2 раза в неделю до исчезновения симптомов болезни.

Больные дифиллоботриозом после лечения должны находиться под наблюдением в течение двух месяцев. Опрос больных на выделение фрагментов стробил и копроовоскопическое исследование должны проводиться через 1 месяц и еще через 1 месяц, и только при отрицательных результатах через два месяца больные после лечения снимаются с учета. При наличии у больных дифиллоботриозной анемии наблюдение за ними должно продолжаться не менее 6 месяцев с проведением соответствующих клинических анализов и патогенетического лечения.

Мероприятия по борьбе с описторхозом, клонорхозом, дифиллоботриозом и их профилактика

Основными задачами в борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом являются:

1. Выявление и лечение больных в очагах инвазий.

2. Профилактика новых заражений, особенно людей, вновь прибывающих в эндемичные по этим гельминтозам районы, и предупреждение возникновения новых очагов на новостройках, водохранилищах и других местах возможного распространения этих гельминтозов.

I. Выявление очагов описторхоза, клонорхоза, дифиллоботриоза и оздоровление инвазированных

Одним из основных мероприятий в борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом является полное выявление источников инвазии - больных этими гельминтозами, срочная их дегельминтизация с целью излечения и выключения их из эпидемической цепи. Для этого необходимо:

- в населенных пунктах, расположенных на берегах и вблизи рек, озер и водохранилищ эндемичных районов, проводить гельминтокопроовоскопическое обследование всего населения и, в первую очередь, рыбаков, работников рыбозаводов, рыбпунктов, плав. состава, а также лиц с хроническими заболеваниями печени, желчных путей и с выявлениями анемии, не менее 1 раза в год;

- массовые обследования населения и лечение выявленных больных в очагах описторхоза и клонорхоза целесообразно проводить в зимнее время, так как в это время практически исключается суперинвазия и в организме хозяина нет молодых паразитов, которые нечувствительны к хлоксилу. Кроме того, низкие температуры ведут к гибели яиц трематод, что предупреждает поступление инвазионного материала в окружающую среду;

- в этих же эндемичных зонах проводить обязательно обследование на описторхоз, клонорхоз и дифиллоботриоз всех стационарных и амбулаторных больных. При выявлении инвазированных необходимо обследовать всех членов их семей;

- взять на учет все населенные пункты, где имеются случаи местного заражения, и проводить комплекс оздоровительных и профилактических мероприятий;

- всех выявленных больных описторхозом, клонорхозом, дифиллоботриозом подвергнуть лечению и взять на учет для контроля эффективности лечения.

Лечение больных этими инвазиями проводить по мере выявления в амбулаториях и дневных гельминтологических стационарах, стационарах разного профиля (педиатрические, терапевтические и др. отделения) или временно организуемых дневных стационарах. В осложненных случаях обязательно лечение в стационарах. При проведении дегельминтизации проводится обеззараживание гельминтов и фекалий, выделившихся после лечения больных. Обеззараживание проводится кипячением, заливанием кипятком на 20-30 минут в закрытой посуде или засыпкой сухой хлорной известью из расчета 200 г на горшок, или обработкой водным раствором аммиака с доведением концентрации в обрабатываемой массе до 1% (на 30-60 мин).

II. Профилактика инвазий

В профилактике новых заражений описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом основную роль играют санитарные мероприятия по охране водоемов от загрязнения яйцами гельминтов.

Все дворовые неканализованные уборные должны быть приведены в надлежащий санитарный порядок, удалены с береговой полосы и с затопляемых паводками и ливневыми водами мест.

Постоянный контроль за проведением этих мероприятий должна осуществлять санитарно-эпидемиологическая станция.

Все суда речного и озерного флота и плавучие дебаркадеры должны быть оснащены емкостями для сбора фекальных и подсланевых вод (скапливающихся в трюме под его настилом). Обязателен контроль санитарно-эпидемиологических станций за выполнением решения, запрещающего сброс в водоемы нечистот, и за перекачиванием их в береговую канализационную систему или на плавучие очистные станции.

Необходимо усилить проведение предупредительного и текущего санитарного надзора за проектированием, строительством и эксплуатацией водохранилищ и других гидротехнических сооружений, судов, речных вокзалов, пристаней и причалов, а также населенных пунктов (в бассейнах рек, вблизи водоемов) с целью предупреждения формирования биотопов промежуточных хозяев и заражения рыб, т.е. образования новых очагов описторхоза, клонорхоза, дифиллоботриоза.

Не допустить строительства крупных водохранилищ без предварительного санитарного благоустройства, строительства канализации и очистных сооружений для населенных пунктов, расположенных в береговой зоне.

С целью предупреждения загрязнения окружающей среды яйцами гельминтов в очагах описторхоза и клонорхоза необходимо организовать проведение (силами ветслужбы) сплошной дегельминтизации кошек и собак хлоксилом без предварительного их обследования. Желательна также дегельминтизация фенасалом зараженных кошек и собак в очагах дифиллоботриоза. Контроль за соблюдением правил содержания домашних животных, а также за выполнением мероприятий по борьбе с бродячими домашними животными обеспечивать в соответствии с имеющимися на местах решениями органов советской власти.

Санитарно-эпидемиологическим станциям совместно с ветеринарной службой необходимо осуществлять постоянный санитарный надзор за выполнением правил санитарно-гельминтологической оценки рыбы, зараженной личинками сибирской и китайской двуусток (возбудители описторхоза, клонорхоза) и личинками широкого лентеца (возбудитель дифиллоботриоза), и соблюдением технологической обработки на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания.

Большую роль в профилактике описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза, как и при других гельминтозах, играет знание населением мер предупреждения этих болезней. С этой целью необходимо широкое проведение среди населения санитарно-просветительной работы всей медицинской сетью с использованием различных ее форм и методов:

- беседы по профилактике этих гельминтозов среди различных групп населения, подвергающихся риску заражения; с больными и членами их семей с показом паразитов и использованием фланелеграфа; среди больных в стационарах с показом отошедших при лечении гельминтов, их фрагментов; на амбулаторных приемах;

- обязательная подготовка по вопросам профилактики описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза всех групп населения, прибывающих в очаги из других районов страны;

- в школах эпидемически неблагополучных районов широкое освещение профилактики этих инвазий на уроках зоологии и VI классе при изложении материала "черви-паразиты". В младших классах - проведение диктантов на эту тему с контролем эффективности по усвоению материала и донесению школьниками своих знаний в семью;

- санитарно-эпидемиологическим станциям совместно с домами санитарного просвещения организовать выпуск массовым тиражом памяток, красочных плакатов по профилактике описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза. Совместно с местными органами связи организовать широкую пропаганду знаний по профилактике этих инвазий путем штемпелевания лозунгов на корреспонденции, идущей через почтовые отделения, и совместно с местными органами торговли - на оберточной бумаге и пакетах, используемых в торговой сети;

- в кинотеатрах, клубах и других массовых аудиториях организовывать показ фильмов: "Опасное угощение" и "Демьянова Уха (не по Крылову)";

- периодически помещать заметки по профилактике описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза в местных газетах; широко использовать радио, телевидение.

Особое внимание должно быть уделено санитарному просвещению среди приезжих коллективов и лиц об опасности употребления сырой, полусырой рыбы и икры, а также среди заразившихся и поступающих на лечение по поводу описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза.

Рекомендуются следующие методы обезвреживания рыбы в домашних условиях:

1. Прожаривание небольших кусков (пластуя - разрезая тушки рыбы вдоль позвоночника) или котлет из рыбного фарша не менее 20 минут.

2. Варить рыбу в течение 15-20 минут с момента закипания.

3. Выпекать пироги в течение 45-60 минут.

4. Крепкий посол (20% соли к весу рыбы) с 10-дневной выдержкой.

5. Вяление мелкого частика в течение 3-х недель с 2-3-дневным предварительным посолом.

6. Для приготовления рыбы холодного копчения следует ее предварительно посолить, как указано в п. 4, или проморозить ее в течение 3-4 недель.

Эффективность проведения санитарно-просветительной работы санэпидстанциями совместно с работниками домов санитарного просвещения оценивается выборочным опросом населения об их знаниях мер профилактики этих гельминтозов.

Для успешной организации мероприятий по борьбе и профилактике описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза в эндемичных очагах этих инвазий необходимо проведение семинаров для подготовки в этой области кадров паразитологов и врачей общей лечебной сети.

В организации областных и районных семинаров по борьбе с дифиллоботриозом и описторхозом должны принимать участие главные врачи лечебно-профилактических учреждений с привлечением к работе заведующих терапевтическими, детскими, инфекционными, хирургическими и другими отделениями; терапевтов, педиатров, инфекционистов, хирургов и других специалистов краевых, областных, городских, районных больниц и других лечебных учреждений, а также ветеринарных специалистов областных и районных учреждений; врачей и заведующих сельскими участковыми больницами, заведующих фельдшерско-акушерскими и фельдшерскими пунктами.

III. Профилактика описторхоза, клонорхоза и дифиллоботриоза в прудовых хозяйствах

В целях профилактики указанных болезней рыб руководители и специалисты рыбоводных хозяйств обязаны обеспечить проведение комплекса общих рыбоводно-мелиоративных и ветеринарно-санитарных мероприятий при строительстве и эксплуатации рыбоводных хозяйств и соблюдение в них санитарного режима:

- при проектировании и строительстве рыбоводных хозяйств не допускать строительство нерестовых, маточных прудов и зимовалов ближе 500 м от населенных пунктов, животноводческих ферм и скотомогильников;

- при строительстве рыбоводных прудов на заболоченных участках в проекте необходимо предусматривать мероприятия, обеспечивающие полное осушение ложа нерестовых, летнематочных и выростных прудов, которые должны иметь слабоводопроницаемый слой глины и суглинка мощностью не менее 1-2 м;

- все пруды хозяйства должны иметь независимое водоснабжение и гидротехнические сооружения, препятствующие проникновению в них сорной рыбы и др. водных организмов, переносчиков болезней рыб;

- головной пруд должен быть оборудован устройством, позволяющим быстро и полностью спускать воду и проводить в нем оздоровительные мероприятия в случае возникновения инвазионных болезней рыб;

- рыбопитомники должны располагаться выше нагульных прудов во избежание попадания в них воды, зараженной возбудителями заразных болезней рыб;

- проектирование, строительство и переоборудование прудовых хозяйств и рыбопитомников для разведения рыбы допускается только по согласованию с ветеринарной службой района (области);

- береговая полоса шириной 100 м является зоной ограничения, где не допускается мойка машин и тары, а также проведение строительных и др. работ, которые могут привести к загрязнению водоема, используемого для разведения рыбы.

При эксплуатации прудов необходимо:

- не допускать загрязнения рыбохозяйственных водоемов канализационными и сточными водами предприятий, если они предварительно не очищены и не обезврежены;

- не допускать чрезмерного зарастания рыбохозяйственных водоемов водной растительностью, выкашивать ее не менее двух-трех раз в течение летнего периода;

- выростные и нагульные пруды, независимо от их эпизоотического состояния, выводить на профилактическое летование поочередно через каждые 5-6 лет рыбоводной эксплуатации, используя их ложа на посевы сельскохозяйственных культур (вико-овсяная смесь, кукуруза, подсолнечник и др.);

- обеспечить надлежащее санитарное состояние прибрежной зоны водоемов, проводить периодическую профилактическую дезинфекцию мест ветеринарно-санитарных обработок рыб, хранения рыбоводного инвентаря, оборудования и причалов;

- при появлении в водоемах трупов рыб немедленно принимать меры к их сбору, уничтожению и выявлению причин их гибели;

- завоз в водоемы гидробионтов для разведения и акклиматизации разрешается только из водоемов, благополучных по заразным болезням рыб; перевозимые гидробионты должны сопровождаться ветеринарным свидетельством, в котором указывается вид гидробионта, эпизоотическое благополучие хозяйства вывоза, проводимые профилактические обработки.

За всеми рыбохозяйственными водоемами устанавливается постоянный ветеринарный надзор с целью принятия своевременных мер к предупреждению и ликвидации болезней рыб. Ежегодно, независимо от эпизоотического состояния и ведомственной подчиненности водоемов, они два раза в год (весной и осенью при паспортизации) подвергаются эпизоотическому обследованию ветеринарными специалистами. При обнаружении в рыбе метацеркариев кошачьей двуустки, плероцеркоидов лентеца широкого и других возбудителей гельминтоза человека водоем объявляется неблагополучным по данному заболеванию, а вся рыба условно годной, о чем указывается в ветеринарном свидетельстве, которое выписывается на рыбу при ее вывозе из хозяйства.

Для ликвидации гельминтозов ветеринарными и медицинскими специалистами совместно проводится эпизоотическое и эпидемиологическое обследование с целью выявления источников инвазии и организации профилактических и оздоровительных мероприятий.

Обслуживающий персонал обследуется на гельминтозы два раза в год. При обнаружении больных гельминтозами среди обслуживающего персонала их подвергают обязательному лечению. В упорных случаях течения дифиллоботриоза, описторхоза и клонорхоза больных следует отстранять от работы, связанной с обслуживанием рыбохозяйственных водоемов.

IV. Профилактика формирования новых очагов

В связи с большими миграциями населения создалась реальная угроза завоза дифиллоботриоза, описторхоза и клонорхоза в местности, свободные от них, но с благоприятными для формирования новых очагов природно-климатическими условиями (наличие биотопов промежуточных и дополнительных хозяев возбудителей). Для предупреждения возникновения новых очагов в местностях с потенциальными возможностями необходимо:

- поддерживать постоянный контакт с организациями, проводящими организованный набор рабочих, и в случае прибытия групп из мест, неблагополучных по описторхозу, дифиллоботриозу или клонорхозу, организовать опрос и лабораторное обследование. Все инвазированные должны быть полностью и своевременно пролечены;

- у выявленных больных обязательно собирать эпидемиологический анамнез с занесением в карту больного местности, где могло произойти заражение;

- не реже 1 раза в 5 лет исследовать рыбу из естественных водоемов на зараженность ее личинками дифиллоботриид и трематод.

Областным, краевым и республиканским санэпидстанциям необходимо регулярно проводить анализ эпидситуации по дифиллоботриозу, описторхозу и клонорхозу (число больных, наличие биотопов промежуточных и дополнительных хозяев, зараженность рыбы личинками дифиллоботриид и трематод, санитарно-гигиеническое состояние населенных пунктов и т.д.). При выявлении риска возникновения очага срочно разработать необходимый комплекс мероприятий (см. выше пп. I, II, III) и осуществлять контроль за его выполнением.

______________________________

* Методические указания по борьбе с описторхозом, клонорхозом и дифиллоботриозом предназначены для лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций. Подготовлены сотрудниками ордена Трудового Красного Знамени института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Министерства здравоохранения СССР.

** Клиническое течение клонорхоза сходно с клиникой описторхоза.

Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР

В.Е. Ковшило

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР

И.В. Шаткин

Согласовано

Начальник Главного управления ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР

А.Д. Третьяков

22 ноября 1978 г.