Приложение. Заявление-обязательство с расчетом субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение

к постановлению главы

администрации области

от 29 декабря 2001 г. N 1304

     "___" __________ 200__ г.            В территориальную администрацию

                                           (Исполнительный орган местного

                                                          самоуправления)

                                          _______________________________

                                                район, город

                         Заявление-обязательство

        с расчетом субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

     Я ______________________________________________________ прошу

                                 Ф.И.О.

     предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг в связи с

тем,  что совокупный доход моей семьи за последние шесть месяцев составил

__________ руб.

     1. Я гарантирую достоверность предоставленных сведений о доходе моей

семьи и разрешаю проверить данную мною информацию.

     2. Я  осведомлен (а) о том,  что раз в полугодие я должен (а) пройти

перерегистрацию.

     3. Я обязуюсь:

     3.1. Немедленно информировать о любых изменениях форм  собственности

жилья, о выезде из жилого помещения, о любых изменениях в составе семьи и

совокупном доходе.

     3.2. Возместить   убытки,   возникшие   по   причине   данной   мной

недостоверной информации при обращении за субсидией.

     3.3. Своевременно вносить текущие платежи.

     3.4. Погасить имеющуюся задолженность в течение  ______  месяцев  до

_______________.

     дата

     4. Я   предупрежден   (а)  об  административной  ответственности  за

предоставление недостоверной информации.

     __________________________________________________________________

                          Заявитель (подпись)

     Территориальная администрация             Уполномоченная организация

     (Исполнительный орган местного

     самоуправления)

     _____________________________             __________________________

        должность, Ф.И.О.                        должность, Ф.И.О.

      подпись, печать, дата                    подпись, печать, дата

Наименование предприятия

Р/с N Лицевой счет

Плательщик

Адрес

Общая площадь жилья (кв. м)

в т.ч. отапливаемая площадь (кв. м)

Кол-во проживающих

Вид льготы

Начислено за ___________ 200__ г.

Напоминаем, что на 01 ____________ 200__ г. за Вами числится задолженность _____________________ рублей

Вид платежа

Ед. изм.

Эконо - мически обос - нованные тарифы (ЭОТ) на ед. услуг, руб.

Нор - мативы пот - реб - ления услуг

Уровень платежей граждан в % к затратам по ЭОТ

Затраты на квартиру руб.

из них оплачивается:

Льготы руб.

Перерасчет

Итого к оплате

Макси - мально допус - тимая доля собст - венных расходов граждан (на со - циальную норму площ. жилья)

Суб - сидия

Пла - тель - щиком руб.

Местным бюдже - том, руб.

Недо - пос - тавка услуг, руб.

Другие при - чины, руб.

в руб.

в % от общих затрат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Содержание и текущий ремонт жилищного фонда

кв. м

Капитальный ремонт жилищного фонда

кв. м

Наем жилья

кв. м

Вывоз твердых и жидких бытовых отходов

куб. м

Вода

куб. м

Канализация

куб. м

Отопление

Гкал

Горячая вода

Гкал

Обслуживание лифтового хозяйства

чел.

Газ

куб. м/кг

Электроэнергия

КВт/час

Всего

     Проверьте Ваше право на           Подпись плательщика _____________

     получение субсидий.

     Уважаемые граждане!  По вопросам предоставления жилищных компенсаций

(субсидий) следует обращаться в орган социальной защиты.

                    Спасибо за своевременную оплату!