Приложение 1. Заявление о выплате выкупной суммы

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 г. N 3862-У
"О порядке осуществления выплаты выкупной
суммы или ее передачи в соответствующий
негосударственный пенсионный фонд"
(рекомендуемый образец)
(с изменениями от 2 ноября 2023 г.)

                                     Конкурсному управляющему

                                     негосударственного пенсионного фонда

                                     ____________________________________

                                     (наименование негосударственного

                                     пенсионного фонда)

                   ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ

1. Заявитель ___________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата

                рождения вкладчика - физического лица, участника (их

              правопреемников), наименование и основной государственный

                регистрационный номер вкладчика - юридического лица

                              (его правопреемников)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица _______

_________________________________________________________________________

         (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                     заявителя - физического лица)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного  обеспечения  или  счет

долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть) ____________________________

________________________________________________________________________.

  (номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения

                 или номер счета долгосрочных сбережений)

4. В  связи  с  прекращением   договора  негосударственного   пенсионного

обеспечения или договора  долгосрочных  сбережений  (нужное  подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения

                 или договора долгосрочных сбережений)

прошу выплатить причитающуюся выкупную сумму  путем перечисления денежных

средств на счет ________________________, открытый в ____________________

                      (номер счета)

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

к/с ____________________________, БИК __________________________________.

      (корреспондентский счет)        (банковский идентификационный код)

5. Приложение ___________ на ____ листах.

"___" _________________________г.             ___________________________

   (дата заполнения заявления)                 (личная подпись заявителя

                                               (представителя заявителя)