Приложение. Наряд-допуск на производство работ с повышенной опасностью

Приложение
к Правилам по охране труда
при хранении, транспортировании
и реализации нефтепродуктов,
утвержденным приказом
Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 16 ноября 2015 г. N 873н

                                               Рекомендуемый образец

                            НАРЯД-ДОПУСК N___

              НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ

 ________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

                                 1. Наряд

 1.1. Производителю работ _______________________________________________

                              (должность, наименование подразделения,

                                         фамилия и инициалы)

 с бригадой в составе__ человек поручается произвести следующие работы:__

 ________________________________________________________________________

      (содержание, характеристика, место производства и объем работ)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 1.2. Вредные и опасные производственные факторы, которые  действуют  или

 могут  возникнуть  независимо  от  выполняемой  работы   в     местах ее

 производства:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 1.3 При подготовке и производстве работ необходимо  выполнить  следующие

 мероприятия по охране труда:

 N         Наименование мероприятий             Срок       Ответственный

 пп                                           исполнения     исполнитель

 1.4. Начать работы:   в ____ час. ______ мин. "____" _________ 20____ г.

 1.5. Окончить работы: в ____ час. ______ мин. "____" _________ 20____ г.

 г.

 1.6. Наряд выдал руководитель работ ____________________________________

 ________________________________________________________________________

          (наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)

 1.7. С условиями работ ознакомлены:

 Производитель работ _________ "___" ______ 20___ г. ____________________

                     (подпись)                       (фамилия и инициалы)

 Допускающий         _________ "___" ______ 20___ г. ____________________

                     (подпись)                       (фамилия и инициалы)

                                2. Допуск

 2.1. Ознакомление с условиями работ  и  инструктаж  по  охране   труда в

 объеме                                                        инструкций

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указать наименования или номера инструкций, по которым проведен

                               инструктаж)

 проведены бригадой в составе __________ человек, в том числе:

N пп	Фамилия и инициалы лица, получившего инструктаж	Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности	Подпись лица, получившего инструктаж	Фамилия, инициалы и подпись лица, проводившего инструктаж

 2.2. Мероприятия, по охране труда выполнены. Производитель работ и члены

 бригады  с  особенностями  работ  ознакомлены.  Объект     подготовлен к

 производству работ.

 Допускающий к работам      _________________ "___" ____________ 20___ г.

                                (подпись)

 2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил

 Производитель работ        _________________ "___" ____________ 20___ г.

                                (подпись)

 2.4.  Подготовку  рабочего  места  проверил.   Разрешаю     приступить к

 производству работ.

 Руководитель работ         _________________ "___" ____________ 20___ г.

                                (подпись)

                          3. Производство работ

 3.1. Оформление ежедневного допуска к производству работ

Оформление начала производства работ			Оформление окончания работ
Начало работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего	Окончание работ (число, месяц, время)	Подпись производителя работ	Подпись допускающего

 3.2. Изменения в составе исполнителей работ

Число, месяц, время	Введен в состав исполнителей работ	Выведен из состава исполнителей работ	Фамилия, инициалы и подпись лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ

 3.3. Работы завершены, материалы, инструмент  и  приспособления  убраны,

 работники с места производства работ выведены.

 Наряд-допуск закрыт в __ час. __ мин. "___" ________ 20__ г.

 Производитель работ        _________________ "___" ____________ 20___ г.

                                (подпись)

 Руководитель работ         _________________ "___" ____________ 20___ г.

                                (подпись)