Приложение 4. Форма бланка для кратких сведений об умершем (умершей)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

ФОРМА БЛАНКА ДЛЯ КРАТКИХ СВЕДЕНИЙ
ОБ УМЕРШЕМ (УМЕРШЕЙ)

Трест   (контора,   бюро,   комбинат)  специализированного   обслуживания

_____________ горисполкома

Краткие сведения об умершем (умершей)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Место рождения _________________________

Трудовая и общественная деятельность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена  и  отчества  ближайших  родственников  (матери,  отца, жены, мужа,

детей) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие в гражданской и Великой Отечественной войнах ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правительственные награды, почетные звания ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилии,  имена  и  отчества  лиц,  которые будут выступать на похоронах:

_____________________________

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_____________________________      ______________________________________

   (подпись родственника)            (подпись агента похоронной службы)

"___" _____________ 198__ г.