Приложение 2. Форма бланка счета-заказа на похороны

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ФОРМА БЛАНКА СЧЕТА-ЗАКАЗА НА ПОХОРОНЫ

Расчет N __________________________________________________ отд. Госбанка

Трест  (контора,   бюро,   комбинат)   специализированного   обслуживания

____________________________________________________________ горисполкома

"___" ______________ 198__ г. Салон-магазин (магазин) специализированного

обслуживания N _________ Тел. ________________

Счет-заказ на похороны

Заказчик ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество умершего (умершей) _______________________________

Возраст ____________________ Дата смерти _______________________ 198__ г.

Свидетельство о смерти N _______________________ выдано _________________

райотделом ЗАГС "___" _______________ 198__ г.

N п.п.	Наименование услуг и товаров	Количество	Стоимость
			руб.	коп.
1	Оформление свидетельства о смерти
2	Услуги агента похоронной службы
3	Доставка похоронных принадлежностей
4	Гроб деревянный
5	Гроб металлический
6	Подушка
7	Покрывало
8	Тапочки
9	Носки, чулки
10	Венок из искусственных цветов
11	Венок из живых цветов
12	Лента
13	Надпись на ленте
14	Подушечка для орденов (прокат)
15	Подготовка могилы для гроба
16	Подготовка могилы для урны
17	Траурная нарукавная повязка (прокат)
18	Предоставление автокатафалка
19	Предоставление пассажирского автобуса
20	Услуги организатора похорон
21	Предоставление траурного зала
22	Музыкальное сопровождение похорон
23	Кремация
24	Захоронение гроба
25	Захоронение (установка) урны
26	Изготовление и установка памятника
27	Изготовление и установка плиты для колумбария
28	Уход за могилой
29	Удостоверение о захоронении
30	Оформление счета-заказа и контроль за исполнением

                                         Итого: _________________________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

Гроб и похоронные принадлежности доставить

"___" _____________________ к _______ час. _______ мин

по адресу: ______________________________________________________________

Прибытие автокатафалка и пассажирского транспорта

"___" _____________________ к _______ час. _______ мин

по адресу _______________________________________________________________

Прибытие на ___________________________ кладбище в ______ час. ______ мин

Прибытие в __________________________ крематорий в ______ час. ______ мин

_________________________________________________________________________

                При утере копия счета-заказа не выдается

Заказчик ______________________    Зав. магазином _______________________

              (подпись)              (приемщик)           (подпись)

Деньги в сумме __________________________________________________________

                                 (сумма прописью)

М.П.

Получил агент похоронной службы, личный N _______________________________

                               (приемщик) _______________________________

                                                       (подпись)