Приложение 1. Вопросник для сбора эпиданамнеза у больных при подозрении на легионеллез

Приложение 1

Вопросник
для сбора эпиданамнеза у больных при подозрении на легионеллез

1.	Фамилия	Имя		Отчество
2.	Возраст (год рождения)		Лет
3.	Пол
4.	Профессия
5.	Место жительства
6.	Дата заболевания
7.	Перенесенные заболевания за последние 6 месяцев
8.	Наличие частых респираторных заболеваний в анамнезе
9.	Был ли контакт с инфекционными больными? Да				Нет
10.	Находился ли в больнице по поводу какого-либо заболевания в течение последнего месяца?
11.	Участие в земляных, строительных, оросительных работах.
12.	Контакт с пресными водоемами (работа, купание).
13.	Путешествие, пребывание в гостинице (за 2 недели до заболевания).
14.	Контакт с системами кондиционирования, охлаждения, компрессорными устройствами.
15.	Контакт с различными производственными и бытовыми аэрозолями.
16.	Контакт с медицинским и лабораторным оборудованием.
17.	Курение - в течение какого периода (лет).
18.	Употребление алкоголя.
19.	Наличие сопутствующих заболеваний (туберкулез, диабет, болезни легких, сердца, печени, почек и др.). Было ли лечение иммунодепрессантами (какими, когда).
20.	При вспышках на промышленных предприятиях:
	а) профессиональные маршруты заболевших рабочих;
	б) зоны пересечения маршрутов у заболевших.