Приложение N 3. Форма (образец) заявки на участие в спортивных соревнованиях группы дисциплин "дистанция"

Приложение N 3

Форма (образец) заявки
на участие в спортивных соревнованиях группы дисциплин "дистанция"

                              В Главную судейскую коллегию

                              ___________________________________________

                                         (название соревнований)

                              от ________________________________________

                              (название командирующей организации, адрес,

                                          телефон, e-mail, http)

                              ___________________________________________

ЗАЯВКА

Просим допустить к участию в соревнованиях ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (название команды)

в следующем составе:

N п/п	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО УЧАСТНИКА	ДАТА И ГОД РОЖДЕНИЯ	СПОРТИВНЫЙ РАЗРЯД	МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК слово "допущен", подпись и печать врача напротив каждого участника	ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА даю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках проведения официальных спортивных соревнований в соответствии с ФЗ N 152-ФЗ от 27.07.2006 г.	ПРИМЕЧАНИЯ
1
2
3
4
...

Всего допущено к соревнованиям ___________ человек. Не допущено _________

человек, в том числе ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          ФИО не допущенных

М.П.                        Врач ______________/________________________/

Печать медицинского учреждения   подпись врача  расшифровка подписи врача

Тренер - представитель команды ____________________

Судья от команды __________________________________

Руководитель региональной  федерации спортивного  туризма,  регионального

отделения Общероссийской общественной организации  "Федерация спортивного

туризма России"

                               _______________/__________________/

                                    Подпись         Ф.И.О.

М.П.

Руководитель органа исполнительной власти  субъекта Российской  Федерации

в области физкультуры и спорта ________________/________________________/

М.П.                                подпись        расшифровка подписи

Приложение:  1.  Документы  о  возрасте,  2.  Документы  о  квалификации,

3. Медицинский допуск.