Приложение 3. Заявка-анкета для экипажей и самолётов на участие в чемпионате россии по авиаралли

Приложение 3

ЗАЯВКА-АНКЕТА

ДЛЯ ЭКИПАЖЕЙ И САМОЛЁТОВ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ РОССИИ ПО АВИАРАЛЛИ

                               1.

Отделение ФЛА России ____________________________________________________

город, регион Российской Федерации ______________________________________

                               2.

Самолёт: Тип ___________________________ Рег. N _________________________

Владелец: _______________________________________________________________

Свидетельство о регистрации N ________________ выдано ___________________

Удостоверение о лётной годности N _________ действует до ________________

Полис гражданской ответственности N ____________ от _____________________

                              3.

Спортсмен/пилот/ ________________________________________________________

Свидетельство пилота-любителя N ______________ от _______________________

Медицинское освидетельствование действительно до ________________________

Налёт общий, самостоятельный - на данном типе ___________________________

Спортсмен/штурман/ ______________________________________________________

Свидетельство пилота-любителя N ___________ от __________________________

Медицинское освидетельствование действительно до ________________________

Налёт общий, самостоятельный - на данном типе ___________________________

                              4.

Другие члены отделения

руководители, техники, инженеры, менеджеры, болельщики и т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              5.

Заявленная скорость/кратная 5 км/час/ ___________________________________

"____"  ____________  20__ г. ___________________________________________

Представитель Команды/экипажа/ __________________________________________

КОМАНДА/ЭКИПАЖ/К УЧАСТИЮ В ЧЕМПИОНАТЕ РОССИИ ПО АВИАРАЛЛИ ДОПУЩЕНЫ.

"____"  ____________  20__ г. ___________________________________________

начальник аэроклуба _____________________________________________________