Приложение 1. Предварительная заявка на участие

Приложение 1

      Предварительная заявка ______________________________________________________________________

                                   (название субъекта/Федерального округа Российской Федерации)

   на участие в ______________________________________________________________________________________

                                            (название соревнований)

                           в возрастной группе __________________________________

                           ______________________________________________________

                                 (место и сроки проведения соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд (звание)	дисциплина	весовая категория	Город	Фамилия, И.О. личного тренера	Допуск игрока к участию в соревновании (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3
4
5

      Тренер - представитель команды (ФИО полностью): ___________________________________________________

      Судья (ФИО полностью, категория, город): __________________________________________________________

Фамилия И.О. спортивного врача              Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской

______________________________              Федерации в области физической культуры и спорта

Всего допущено __________ человек          ______________________________________________________________

                                                               (название организации)

Подпись врача ______________               ____________________________________________ _________________

                                               (должность, фамилия, И.О. руководителя)   подпись и печать

                                                                                          организации)

      Печать медицинского учреждения,

в котором спортсмены проходили

диспансеризацию

                                                              Примечание: В заявку на участие в спортивных

Контактный телефон тренера - представителя команды          соревнованиях от субъекта Российской Федерации

                                                           включаются спортсмены, тренеры и судьи.