Приложение N 3. Заявка на классификацию

Приложение N 3
к положению о всероссийских спортивных соревнованиях
по видам спорта спортсменов - инвалидов
с поражением ОДА на 2016 год

ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ

спортсменов, принимающих участие в ______________________________________________________________________

                                    (наименование соревнования с указанием спортивной дисциплины спорта

                                                          лиц с поражением ОДА)

_________________________________________________________________________________________________________

                      (сроки и место проведения спортивного соревнования)

N п/п	Субъект РФ	Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения	Диагноз (код диагноза по МКБ)	Дата и время прибытия на место проведения соревнований

Руководитель (представитель) команды _______________/_____________________________/М.П.

                                        (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара, результаты исследований и пр.)